病历
姓名：张三 性别：男 年龄：35岁
主诉：咳嗽、发热、头痛、流鼻涕2天。
现病史：患者于2天前起病，突然出现咳嗽、发热、头痛、流鼻涕，并伴有身体疲倦、食欲减退等症状。体温最高达到38.5℃，咳嗽干咳，无痰，嗓子痛。病情逐渐加重，于今日来就诊。
既往史：患者既往健康，无其他疾病史，无药物过敏史。
家族史：无遗传疾病史。
个人史：患者平时饮食规律，不吸烟，不饮酒。
检查：体温：37.5℃；血压：110/70mmHg；心率：80次/分；呼吸频率：18次/分。
辅助检查：无
初步诊断：感冒
治疗方案：对症治疗，口服解热镇痛药物，保持室内通风，多饮水，适当休息。
随访计划：随访3天，观察症状缓解情况。如症状加重、出现呼吸困难等情况，及时就医。
急诊病历
患者姓名：XXX 性别：女 年龄：35岁
就诊时间：20XX年X月X日X时X分
主诉：右腹部疼痛2天，伴有恶心、呕吐。
现病史：患者2天前腹部开始隐痛，逐渐加重，同时出现恶心、呕吐，食欲减退。患者没有吃过生冷食物，也没有过敏病史，没有近期外伤。
既往史：患者无特殊疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族遗传疾病史。
检查：体格检查：患者神志清楚，精神好，体温37.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。腹部呈压痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，肠鸣音减弱。
辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×109/L，中性粒细胞比例78%；血生化：ALT 38U/L，AST 35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素4μmol/L，血清淀粉酶368U/L；尿常规：尿蛋白-，尿糖-，尿酮体-，尿潜血-；B超：右侧肝、胆囊未见明显异常，右肾下极显示一枚约2.6×1.5 cm的低回声结节，输尿管未见扩张，膀胱壁光整。
诊断：急性胆囊炎，右肾结石。
处理与治疗：给予抗炎、止痛等对症治疗，并建议入院待查。
责任医生：XXX
审核医师：XXX
入院病历是医生在患者入院前进行的体格检查和详细询问后所记录的医疗文书，也是医生在治疗过程中必不可少的参考资料。本文将以入院病历的书写范文和再入院病历的书写及格式范文为主题进行介绍。
一、入院病历书写范文。
姓名：张三 性别：男 年龄：36岁。
入院日期：6月30日。
主诉：全身无力、低热2周。
现病史：患者于2周前无明显诱因出现头晕、乏力、全身无力等症状，未及时就医。2天前患者出现畏寒、低热，体温37.5℃，伴有轻度咳嗽和咳痰，无明显胸闷、气促、胸痛等不适。患者自行口服退烧及抗感染药物，效果不佳，于今日来我院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史和外伤史。
个人史：患者平素饮食清淡，无特殊癖好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无明显遗传病史，无亲属患有结核、肺炎等传染病。
体格检查：患者神志清醒、精神可，谈话声音低沉。体温37.6℃，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，心率80次/分。头面部和颈部无肿物、压痛等异常体征，肺部双侧呼吸音稍粗，无明显罗音，心音正常、无杂音，腹部柔软、无压痛、反跳痛及包块，肝、脾未触及，四肢肌力正常，无水肿。
初步诊断：全身无力、低热待查。
二、再入院病历的书写及格式范文。
姓名：张三 性别：男 年龄：36岁。
入院日期：8月30日。
主诉：畏寒、发热3天。
现病史：患者于3天前出现畏寒、高热，体温达到39℃，伴有明显头痛、咳嗽、咳痰、全身乏力等症状。患者自行口服退烧药物处理，发热缓解，但症状未完全缓解，今日来我院复查。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史和外伤史。
个人史：患者平素饮食清淡，无特殊癖好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无明显遗传病史，无亲属患有结核、肺炎等传染病。
体格检查：患者神志清醒、有意识。体温38.5℃，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，心率88次/分。头面部...