病历
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 住院号：2021001
住院日期：1月1日 病区：内科病区
主诉：患者因发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状2天入院。
现病史：患者于2天前突然出现发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状，伴有头痛、乏力等全身不适，未及就诊。后症状不见好转，遂到当地医院就诊，经X光检查发现左肺下叶实变，遂转诊我院。患者入院后予以氧疗、抗感染等治疗。
既往史：现病史不详，无手术史、药物过敏史。
个人史：患者平时饮食习惯不规律，吸烟史20余年，平均每天吸烟1包左右，酗酒史10余年。
家族史：现病史不详，家族无明显遗传疾病史。
体格检查：T38.5℃，P85次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，意识正常。心肺听诊有干、湿啰音，心率齐，无明显心脏杂音。腹部平坦，无压痛、包块，肝、脾未触及。四肢无浮肿，压痛，肌力正常。
辅助检查：血常规示白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞占比85%，CRP 56mg/L，肝肾功能、电解质等指标正常，胸部X光示左肺下叶实变。经CT检查确诊为左肺下叶肺炎。
诊断：左肺下叶肺炎。
治疗方案：予以氧疗、抗感染等对症治疗，积极支持治疗，进一步观察病情变化。
注意事项及预防措施：1.给予充足的营养和休息；2.禁忌吸烟、饮酒等不良生活习惯；3.注意个人卫生和环境卫生。
病历
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 住院号：2021-0801
主诉：腹部疼痛伴呕吐1天。
现病史：患者1天前突然出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲不佳等症状，自行口服药物后无明显好转，于当日下午来我院急诊就诊。体检发现右上腹压痛明显，肝区叩痛、肝大，血常规示白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例85.6%
既往史：高血压10年，未规律用药；无糖尿病、冠心病、肝炎等疾病史。
个人史：饮食习惯不规律，偏好高脂肪、高热量食物，近期无明显进食不洁史。
家族史：无特殊史。
初步诊断：急性胆囊炎。
治疗经过：
1. 8月1日：入院后立即予以禁食、禁饮。静脉输液液体医用。
2. 8月2日：患者体温正常，血常规示白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80.4%行腹部B超检查示：胆囊壁增厚，胆囊内结石。予以抗菌药物治疗。
3. 8月3日：患者胆囊症状明显改善，体温、白细胞计数均正常。继续静脉输液及口服药物治疗。
4. 8月4日：患者情况稳定，考虑行胆囊切除手术。术前评估及准备工作完成。
5. 8月5日：患者行胆囊切除术，手术顺利，术后恢复好。
出院诊断：急性胆囊炎，术后恢复良好。
医师签名：张医生 日期：8月6日
病程记录
日期：8月1日
入院记录：
患者于8月1日下午来我院急诊就诊，主诉腹部疼痛伴呕吐1天。体检发现右上腹压痛明显，肝区叩痛、肝大，血常规示白细胞计数15.2×10^9/L，中性粒细胞比例85.6%初步诊断为急性胆囊炎，予以禁食、禁饮，静脉输液液体医用。
日期：8月2日
治疗记录：
患者体温正常，血常规示白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80.4%行腹部B超检查示：胆囊壁增厚，胆囊内结石。予以抗菌药物治疗。
日期：8月3日
治疗记录：
患者胆囊症状明显改善，体温、白细胞计数均正常。继续静脉输液及口服药物治疗。
日期：8月4...