内科门诊病历范文。
就诊日期：xxxx年xx月xx日 就诊医生：XXX。
姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁 职业：XXX。
主诉：患者反复出现头痛、眩晕、恶心、呕吐等症状一个月，加重后来就诊。
现病史：患者于一个月前开始出现头痛、眩晕、恶心、呕吐等症状，初时间歇出现，症状轻微，未引起注意。近日症状加重，出现频繁头痛，有时伴随眩晕、恶心、呕吐等症状，程度较重，持续时间较长。患者性格温和，平时饮食正常，睡眠也较好，未见明显情绪波动。
既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家庭史：患者父母均健康，无类似疾病发病史。
个人史：患者无烟酒、药物等不良嗜好，无明显过敏史。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色正常，声音洪亮，听力正常。头部查体无明显异常，颈项柔软，甲状腺无肿大，心肺听诊正常，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
辅助检查：颅脑CT检查显示脑室系统正常，脑血管无明显异常。血常规、生化、凝血功能等检查均无明显异常。
初步诊断：颅内压增高待排除。
处理意见：建议住院进一步检查，并行颅内压监测，必要时行颅内压减压术。
随访计划：患者住院治疗后，每周复查一次，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。出院后建议定期随访，定期复查颅脑CT等相关检查。
住院病历范文：内科篇。
1. 主诉：患者男性，57岁，因腹泻、腹痛、食欲不振入院，病程1周。
2. 现病史：患者起病于1周前，先为腹泻，每日数次，大便为稀糊状，无腥臭味，后腹痛加重，疼痛为隐痛，无放射痛，以左下腹痛为主，食欲减退，全身乏力，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
3. 既往史：高血压、糖尿病，长期口服降压药、降糖药控制，否认其他疾病史。
4. 体格检查：一般情况良好，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，心肺无明显异常，腹部触诊有轻压痛，肠鸣音亢进，未见明显包块、压痛。
5. 实验室检查：血常规显示白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞百分比70.8%血生化检查显示葡萄糖7.5mmol/L，血尿素氮6.2mmol/L，肝酶轻度升高。肠道道培养显示大肠杆菌感染。
6. 诊断：急性腹泻、腹痛，大肠杆菌感染。
7. 治疗：抗生素治疗，口服肠动力药，补液治疗及支持疗法。
8. 随访：患者症状明显缓解，恢复较好，建议继续口服联合抗生素，定期复查肝酶及肠道道菌群。
住院病历是记录患者在院期间病情变化与治疗情况的重要文件，医护人员需按照一定的规范进行书写。
在书写住院病历时，医护人员需要注意以下几点：
1、病历的标题应当清晰明了，包括患者基本信息、科室、主治医生、入院日期等内容；
2、病史采集应当全面准确，包括既往病史、家族史、个人史以及现病史等内容；
3、体格检查应当详细描述患者的身体状况，包括身高体重、血压、心率、呼吸频率、体温、心肺听诊等内容；
4、辅助检查应当清楚列明检查项目、结果及所采用的方法；
5、诊断应当准确明确，包括主要诊断和鉴别诊断；
6、治疗方案应当详细描述，包括用药剂量、用药途径、疗程等内容；
7、病情变化应当及时记录，包括每天的体温、脉搏、呼吸、血压等变化；
8、出院记录应当详尽，包括治疗效果、出院指导及建议等内容。
书写一份规范的住院病历对于患者的治疗及医护人员的工作都具有重要的意义，医护人员需要认真把握每一个细节，尽最大努力为患者的治疗服务。