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中医内科大病历(中医内科标准病历一份)

时间:2023-12-17 06:44 下载全文

中医内科大病历。

患者基本资料:

姓名:张三。

性别:男。

年龄:45岁。

职业:工人。

联系电话:188****5678。

主诉:

患者近期出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等症状,伴随乏力、纳差、口干、口渴等不适。经过不断加重,已持续两周,严重影响工作和生活。

既往史:

①有高血压病史5年,服用降压药物;②体弱多病,易感冒。

个人史:

患者无吸烟、酗酒等恶习,饮食方面偏重油腻。

家庭史:

无明显家族遗传病史。

体格检查:

①神志清醒,面色稍黄;②心肺听诊:双肺哮鸣音明显;心音正常;③舌质偏红,苔黄腻;脉细数。

辅助检查:

①血常规:白细胞计数增高、中性粒细胞计数增高;②胸部X线:双肺纹理增粗。

中医诊断:

痰热壅肺型。

治则:

清热化痰,行气止咳。

方药:

苏子降气汤加减:苏子9g,桔梗9g,杏仁9g,炙甘草6g,生姜3片,远志9g,茯苓12g。

治疗过程:

患者按时服用方药,饮食调理,注意休息。治疗后1周症状明显好转,气喘、咳嗽、咳痰明显减轻,精神状态良好。治疗过2周,症状消失,复查血常规和胸部X光正常。

处方原则:

巩固疗效,调理体质。

中药处方:

六味地黄丸加减:熟地黄30g,山药30g,茯苓15g,泽泻15g,知母15g,黄柏15g,龟板15g。

治疗过程:

患者按时服用方药,定期复查。经过3个疗程,患者症状大幅缓解,身体状态明显好转。

随访建议:

①继续按医嘱服药,饮食注意清淡;②注意休息,避免过度劳累;③定期复查,保持良好状态。

中医内科大病历.doc

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