病历
姓名：张三 性别：男 年龄：60岁 住院号：001023
主诉： 患者于两天前出现呼吸困难，伴有剧烈胸痛，咳嗽，疲乏乏力。
现病史：患者于两天前出现呼吸困难，伴有剧烈胸痛，咳嗽，疲乏乏力。患者之前无慢性疾病史和过敏史。患者去了当地医院就诊，经过检查发现患者左肺发生了感染和胸腔积液，并随即被转诊到本院。
既往史：患者无高血压，糖尿病，冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者从事五金加工工作已有40年，近年来工作压力较大。
家族史：患者无家族遗传疾病史。
体格检查： 患者神志清楚，双肺呼吸音减弱，左侧胸腔广泛叩诊浊音，无胸外震颤，心率98次/min，血压160/100mmHg。
实验室检查：
白细胞计数：14.5×10^9/L
血红蛋白：120g/L
血小板计数：260×10^9/L
C-反应蛋白：120mg/L
心电图：ST段下移，T波改变。
诊断：患者左肺炎和胸腔积液。
处理：患者立即给予氧疗和抗生素治疗，胸腔积液抽放治疗。
护理措施：
1、加强观察，定期测量体温、呼吸、血压、心率等指标。
2、保持患者休息，避免过度疲劳。
3、饮食方面，注意患者饮食的均衡和多摄入含有高蛋白、高营养的食物。
4、保证患者水分的充足摄入，避免脱水。
5、及时更换患者的病情。
6、注意个人卫生，勤洗手，保持环境卫生。
7、情绪疏导，沟通患者家属，让患者的家人得到及时的支持和安慰。
8、患者出院后，进行随访，指导患者合理的饮食和生活习惯，避免疾病复发。
总结：患者的病情得到了有效的治疗，情况逐渐好转。护理人员在护理过程中，认真执行医嘱，加强观察，及时发现患者病情变化，为患者提供了优质的护理服务。
病人姓名：张某 性别：女 年龄：65岁
主诉：腹痛、腹泻1周
现病史：患者1周前开始出现腹痛、腹泻症状，伴有恶心、食欲减退等。并于3天前出现高热。患者就近就诊于某医院，入院查体：体温38.5℃，腹部压痛明显，肝脾未扪及，白细胞计数15.5×109/L，腹部CT示肠道扩张、肠壁增厚。诊断为急性肠胃炎，给予抗生素、腹泻止痛等对症支持治疗，症状好转后出院。
然而，患者出院后症状未完全缓解，仍有轻度腹泻，并伴有胃肠不适，再次就诊于我院门急诊。入院查体：体温37.9℃，腹部轻度压痛，肝脾未扪及，白细胞计数11.2×109/L。B超示：胆囊内有沙粒，胆总管径略增。血常规示白细胞轻度升高，红细胞、血红蛋白、血小板均正常，肝功能、肾功能正常，电解质无异常。诊断为急性胆囊炎，给予抗生素、抗炎、止痛等对症支持治疗。
护理记录：
1.患者入院后，立即进行吸氧、静脉输液等对症治疗。反复劝患者保持安心，定期询问症状变化，协助医生进行血常规、B超等相关检查。
2.加强患者卫生宣教，指导患者做好个人卫生、防止交叉感染，鼓励患者适量饮水、多吃易消化食物，促进肠胃功能恢复。
3.及时记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，监测肠胃症状、疼痛程度等。每天进行2次病情观察及记录，及时向医生汇报患者病情。
4.注意观察患者的心理状况，关注患者的情绪波动及心理需求，积极开展心理疏导工作，提高患者的抗病能力。
5.护理结束后，向患者进行出院指导，告知患者注意休息，遵医嘱用药，保持良好的心态，定期随访，检查病情变化。
护理病案是指通过对患者进行全面护理，记录患者的病情、护理措施和效果等信息，对患者进行综合评估和分析后形成的一份病历。护理病案是医护人员进行诊治、照顾、转诊等工作的重要依据，也是患者在医疗过程中的重要记录。
护理病案的内容包括以下几个方面：
1. 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、身份证号码、联系电话等基本信息。
2. 主诉和病史：记录患者的主要症状和原因，以及既往病史、家族史、过敏史等。
3. 体征：记录患者的血压、心率、呼吸频率、体温、头颈、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。
4. 实验室检查：记录患者的血液、尿液、粪便、骨髓、腹水等方面的实验室检查结果。
5. 诊断和治疗方案：记录患者的主要诊断和治疗方案，包括用药、手术、化疗等。
6. 护理措施和效果：记录护士对患者进行的各种护理措施，包括生活护理、特殊护理、营养支持、物理治疗等，以及措施的效果评估。
7. 转归和随访：记录患者的出院情况、转归情况和随访情况。
护理病案的编写需要遵循一定的规范和标准，确保病历的准确性和完整性。在编写护理病案时，护士还需要注意保护患者的隐私和机密。