病历
姓名：张三 性别：男 年龄：60岁 住院号：001023
主诉： 患者于两天前出现呼吸困难，伴有剧烈胸痛，咳嗽，疲乏乏力。
现病史：患者于两天前出现呼吸困难，伴有剧烈胸痛，咳嗽，疲乏乏力。患者之前无慢性疾病史和过敏史。患者去了当地医院就诊，经过检查发现患者左肺发生了感染和胸腔积液，并随即被转诊到本院。
既往史：患者无高血压，糖尿病，冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者从事五金加工工作已有40年，近年来工作压力较大。
家族史：患者无家族遗传疾病史。
体格检查： 患者神志清楚，双肺呼吸音减弱，左侧胸腔广泛叩诊浊音，无胸外震颤，心率98次/min，血压160/100mmHg。
实验室检查：
白细胞计数：14.5×10^9/L
血红蛋白：120g/L
血小板计数：260×10^9/L
C-反应蛋白：120mg/L
心电图：ST段下移，T波改变。
诊断：患者左肺炎和胸腔积液。
处理：患者立即给予氧疗和抗生素治疗，胸腔积液抽放治疗。
护理措施：
1、加强观察，定期测量体温、呼吸、血压、心率等指标。
2、保持患者休息，避免过度疲劳。
3、饮食方面，注意患者饮食的均衡和多摄入含有高蛋白、高营养的食物。
4、保证患者水分的充足摄入，避免脱水。
5、及时更换患者的病情。
6、注意个人卫生，勤洗手，保持环境卫生。
7、情绪疏导，沟通患者家属，让患者的家人得到及时的支持和安慰。
8、患者出院后，进行随访，指导患者合理的饮食和生活习惯，避免疾病复发。
总结：患者的病情得到了有效的治疗，情况逐渐好转。护理人员在护理过程中，认真执行医嘱，加强观察，及时发现患者病情变化，为患者提供了优质的护理服务。