口腔科门诊病历书写范文。
患者信息:
姓名:张三 性别:男 年龄:38岁。
主诉:
患者主要来就诊是因为右侧下颌部出现了肿胀和疼痛,已经持续了三天。
现病史:
患者三天前开始出现右侧下颌部肿胀和疼痛,症状逐渐加重,口腔内出现了牙龈红肿,并且出现了明显的牙周炎症状。患者自我服用止痛药物后,疼痛有所缓解,但肿胀仍然存在。
个人史:
患者无药物过敏史,无重大疾病史。
检查结果:
口腔检查:右侧下颌部出现红肿,触摸痛,牙周炎症状明显。
影像学检查:口腔X光片显示右侧下颌部有牙根周围炎的迹象。
初步诊断:
右侧下颌部牙根周围炎。
治疗计划:
建议患者进行口腔杀菌治疗,口腔洁治和牙齿矫治,同时配合使用抗生素治疗。并建议患者平时注意口腔卫生,定期进行口腔检查,以免发生牙周炎等口腔疾病。
医师签名:XXX。
病历记录
姓名:张三 性别:男 年龄:32岁 日期:3月12日
主诉:右侧腹部疼痛1周
现病史:患者1周前开始感觉右侧腹部隐痛,并逐渐加重,最近2天疼痛突然加剧,伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。未曾就诊或使用任何药物治疗。
既往史:患者无高血压、糖尿病等基础疾病史,不过去有外伤、手术史。
家族史:患者无特殊家族史。
个人史:患者平时饮食有节制,吸烟已戒,饮酒量较少。
体格检查:患者神志清醒,面色苍白,无发热。腹部检查,右上腹明显压痛,肝颈静脉回流征阳性,腹肌有紧张感,腹部可见轻度膨出,无反跳痛。其他系统检查未见明显异常。
实验室检查:血常规、电解质、肝功能、肾功能等常规检查无异常,腹部B超提示胆囊结石。
诊断:右上腹疼痛,胆囊结石。
治疗建议:建议患者住院治疗,给予止痛治疗,手术治疗胆囊结石。注意观察患者手术后的恢复情况并积极预防术后并发症。
注:患者个人隐私已做匿名化处理,以上病历仅供参考学习使用,如有雷同纯属巧合。
外科门诊病历范文怎么写
基本格式:
病历号:
姓名:
性别:
年龄:
婚姻状况:
职业:
居住地:
联系电话:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
家族史:
体格检查:
辅助检查:
初步诊断:
治疗计划:
随访计划:
备注:
范文一:
病历号:123456
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
婚姻状况:已婚
职业:教师
居住地:北京市海淀区
联系电话:13812345678
主诉:右侧下腹痛2天,伴有恶心。
现病史:患者2天前开始出现右侧下腹痛,伴有恶心,没有呕吐,大便正常,无发热,无排尿异常。
既往史:无手术史,无重大疾病史。
个人史:不吸烟,不饮酒,饮食正常,运动量不足。
家族史:无特殊疾病史。
体格检查:神志清楚,右侧下腹有明显压痛,未扪及包块。
辅助检查:血常规、尿常规正常,B超提示右侧输尿管结石。
初步诊断:右侧输尿管结石。
治疗计划:口服消炎药、解痉药及利尿剂,伴随观察。
随访计划:1周后复查输尿管造影,评估治疗效果。
备注:患者依从性良好,无过敏史。
范文二:
病历号:789012
姓名:李四
性别:女
年龄:24岁
婚姻状况:未婚
职业:白领
居住地:上海市浦东新区
联系电话:13645678901
主诉:左侧腰痛3天。
现病史:患者3天前开始出现左侧腰痛,活动后疼痛加重,伴有尿频,尿急,尿痛,没有发热。
既往史:无手术史,无重大疾病史。
个人史:不吸烟,不饮酒,饮食正常,运动量不足。
家族史:无特殊...