神经外科完整病历范文。
患者信息：
姓名：张三。
性别：男。
年龄：58岁。
住址：北京市朝阳区。
住院号：20190001。
主诉：
患者于近期出现头晕、头痛、右侧肢体无力、视力下降等症状，就诊于本院神经外科。
既往病史：
患者患有高血压和糖尿病多年。无手术史及过敏史。
个人史：
患者无嗜好，饮食习惯正常，有轻度体育锻炼。
家族史：
患者父亲患有高血压。
体格检查：
神志清醒，语言清晰，颅内未见明显畸形，颈软，无抵抗。神经系统检查发现右侧肢体无力，肌张力轻度增高，腱反射亢进，右侧腹壁反射减弱，右侧Babinski征阳性。生命体征：体温37.1℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查：
1.头颅CT显示右侧颅内占位，颅内压增高。
2.脑磁共振显示右侧脑室周围区域有明显异常信号，考虑脑肿瘤可能性大。
3.血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、心电图等均无明显异常。
诊断：
1.右侧颅内占位，可能为脑肿瘤。
2.高血压，糖尿病。
治疗计划：
拟行右侧颅内肿瘤切除手术，同时加强对高血压、糖尿病的治疗。
诊后随访：
患者手术顺利，恢复良好。出院后定期随访，加强对高血压和糖尿病的管理和治疗，定期复查头颅CT。