妇科门诊病历范文是指在妇科门诊中,医生对患者的病情、症状、体检结果、诊断和治疗等信息进行记录的一种文书资料。这些资料对于医生进行诊疗和对患者的治疗效果进行追踪非常重要。下面是一份妇科门诊病历范文,供大家参考。
基本信息:
姓名:张三 年龄:36岁 性别:女
婚姻状况:已婚 籍贯:陕西省
主诉:
下腹部疼痛、腰酸背痛、月经不调、白带增多。
现病史:
患者自述在近半年内,下腹部疼痛、腰酸背痛、月经不调、白带增多等症状加重,并伴有轻度乏力、食欲下降等症状。曾在当地医院口服各种药物治疗,但病情并未好转。因此前来本院就诊。
既往史:
患者无特殊疾病史,无药物过敏史,无手术史。
个人史:
患者月经周期不规律,周期长短不等,量少色淡,经血质地较稀薄,经期伴有下腹部疼痛,但无血块和血量增多情况。平时有较多的工作压力,饮食习惯较杂,不吸烟和饮酒。
家族史:
患者父母健在,均无特殊疾病史,无遗传病史。
体格检查:
患者体格检查未见异常,下腹部有轻度压痛及双侧卵巢区扩大,大小约5cm×5cm,质地较硬,无明显压痛,无包块及明显压痛点,双侧输卵管区未触及明显包块。外阴无红肿、溃疡、异味及白带分泌物。宫颈管长度未见异常。B超检查提示:双侧卵巢囊肿,大小约5cm×5cm。
辅助检查:
(1)血常规:白细胞计数8.1×10^9/L,中性粒细胞比例62.1%,淋巴细胞比例31.5%,红细胞计数4.2×10^12/L,血红蛋白127g/L,平均红细胞体积87.1fL,血小板计数209×10^9/L。
(2)尿常规:尿液检查未见异常。
(3)肝功能:ALT 24U/L,AST 26U/L,T-BIL 10umol/L,D-BIL 2umol/L。
(4)肾功能:BUN 3.9mmol/L,Cr 65umol/L。
(5)乙型肝炎表面抗原阴性,抗体阳性。
(6)盆腔B超:双侧卵巢囊肿,大小约5cm×5cm。
临床诊断:
双侧卵巢囊肿。
治疗方案:
口服黄体酮片2次/日,连续3个周期,观察卵巢囊肿的变化情况。
随访计划:
复查盆腔B超,观察卵巢囊肿大小变化以及症状是否有改善。
以上是一份妇科门诊病历范文,供大家参考。在写妇科门诊病历时,应注意对患者的病情、症状、体格检查和辅助检查等详细记录,诊断要清晰明了,治疗方案和随访计划要细致周到。同时,要注意保护患者隐私,不得泄露患者个人信息。