大病历模板范文
病案号：123456
姓名：张三 性别：男 年龄：50岁
住院时间：6月1日至6月10日
主治医生：李医生 病房号：302
主诉：头痛、恶心、呕吐2天
现病史：患者2天前突然出现头痛、恶心和呕吐症状，伴有颈部僵硬，就诊于当地医院，但症状无好转，于6月1日转介到本院。
既往史：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。
体格检查：神志清楚，颜面苍白，颈部肌张力增强，Kernig征阳性，肝脾未触及，心肺听诊无异常。
辅助检查：
1. 头颅CT示：颅内压增高，脑实质水肿。
2. 脑脊液检查：脑脊液压力增高，细胞计数和蛋白定量升高，糖含量降低。
3. 血糖、肝功能、肾功能正常，但血脂异常。
诊断：颅内高压脑水肿，脑脊液感染
治疗方案：立即进行脑脊液穿刺，并给予相应的抗生素和降颅压药物，静脉营养支持，对症治疗。
病情进展：患者病情逐渐好转，头痛、恶心和呕吐症状缓解，颈部僵硬减轻，脑脊液检查逐渐好转。
出院情况：患者于6月10日出院，转至当地医院继续治疗，建议继续口服抗生素和降颅压药物，定期复查。