外科门诊病历范文怎么写
基本格式：
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
职业：
居住地：
联系电话：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
随访计划：
备注：
范文一：
病历号：123456
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：教师
居住地：北京市海淀区
联系电话：13812345678
主诉：右侧下腹痛2天，伴有恶心。
现病史：患者2天前开始出现右侧下腹痛，伴有恶心，没有呕吐，大便正常，无发热，无排尿异常。
既往史：无手术史，无重大疾病史。
个人史：不吸烟，不饮酒，饮食正常，运动量不足。
家族史：无特殊疾病史。
体格检查：神志清楚，右侧下腹有明显压痛，未扪及包块。
辅助检查：血常规、尿常规正常，B超提示右侧输尿管结石。
初步诊断：右侧输尿管结石。
治疗计划：口服消炎药、解痉药及利尿剂，伴随观察。
随访计划：1周后复查输尿管造影，评估治疗效果。
备注：患者依从性良好，无过敏史。
范文二：
病历号：789012
姓名：李四
性别：女
年龄：24岁
婚姻状况：未婚
职业：白领
居住地：上海市浦东新区
联系电话：13645678901
主诉：左侧腰痛3天。
现病史：患者3天前开始出现左侧腰痛，活动后疼痛加重，伴有尿频，尿急，尿痛，没有发热。
既往史：无手术史，无重大疾病史。
个人史：不吸烟，不饮酒，饮食正常，运动量不足。
家族史：无特殊...
病历记录
姓名：张三 性别：男 年龄：32岁 日期：3月12日
主诉：右侧腹部疼痛1周
现病史：患者1周前开始感觉右侧腹部隐痛，并逐渐加重，最近2天疼痛突然加剧，伴有恶心、呕吐、食欲减退等症状。未曾就诊或使用任何药物治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，不过去有外伤、手术史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者平时饮食有节制，吸烟已戒，饮酒量较少。
体格检查：患者神志清醒，面色苍白，无发热。腹部检查，右上腹明显压痛，肝颈静脉回流征阳性，腹肌有紧张感，腹部可见轻度膨出，无反跳痛。其他系统检查未见明显异常。
实验室检查：血常规、电解质、肝功能、肾功能等常规检查无异常，腹部B超提示胆囊结石。
诊断：右上腹疼痛，胆囊结石。
治疗建议：建议患者住院治疗，给予止痛治疗，手术治疗胆囊结石。注意观察患者手术后的恢复情况并积极预防术后并发症。
注：患者个人隐私已做匿名化处理，以上病历仅供参考学习使用，如有雷同纯属巧合。