护理二级查房记录模板
患者姓名： ____________ 记录时间： ____________
主诉：_________________________________________________________
病历号： ____________ 住院号： ____________ 病区： ____________
一、一般情况：
血压： ________/________ mmHg 心率： _______ 次/min
呼吸频率： _______ 次/min 体温： _______ ℃
意识状态： 清醒/嗜睡/昏迷
二、体格检查：
1. 头部：无异常发现。
2. 颈部：颈软，无颈项压痛。
3. 胸部：正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
4. 腹部：未见腹胀、压痛，肝、脾按压无明显异常。
5. 四肢：无肿胀、压痛，肌力正常。
6. 意识：清醒，言语清晰，反应敏捷。
三、治疗情况：
1. 给予氧疗 _________ L/min。
2. 给予抗生素 _________ mg 次/日。
3. 给予胃肠营养支持 _________ ml 次/日。
4. 给予镇痛药物 _________ mg 每次。
四、其他：
1. 患者精神状态良好，无抑郁或焦虑。
2. 呕吐情况有所好转。
3. 其他：_________________________________________________________
护士签名：_______________ 验证时间：__________________________
日期：20xx年xx月xx日
护理查房记录
病房号： xxxx 姓名： xxx 年龄： xx岁 性别： xx
主诉：无进食欲，腹部胀痛，恶心呕吐。
体格检查：
生命体征：血压：120/80mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，体温：37.0℃。
皮肤黏膜：皮肤温暖、湿润，色泽正常，黏膜湿润，无明显异常。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
循环系统：心率80次/分，无明显异常。
消化系统：腹部肿胀明显，压痛点在左下腹，肠鸣音欠佳，有下腹部反跳痛，未见腹泻或便秘。
泌尿系统：未见明显异常。
神经系统：神志清楚，双下肢肌力正常，无感觉异常。
诊断：急性胃炎，胆囊炎，腹泻。
护理措施：
1. 给予轻、易消化的饮食，避免食用辛辣及油腻食物。
2. 观察患者腹部胀痛情况，给予安慰及情绪疏导，减轻疼痛。
3. 给予常规药物治疗，包括胃肠道解痉药及消炎药。
4. 观察患者排便情况，如有必要可进行肠道净化。
5. 给予足够的水分，保持水平衡。
6. 加强宣教，告知患者病情及护理措施，鼓励患者积极配合治疗。
日期：XX年XX月XX日
时间：上午/下午/晚上
查房对象：姓名/床号/科室
1. 生命体征：
血压：XX/XXmmHg
脉搏：XX次/分
呼吸：XX次/分
体温：XX℃
2. 描述患者的一般状况：
患者清醒，好转明显。无明显不适，精神状态良好，食欲增加，睡眠好转。
3. 饮食情况：
患者饮食正常，未出现咳嗽、呛咳等不适反应，饭量较前增加。
4. 排泄情况：
大便正常，尿量正常，无其他不适。
5. 特殊护理措施：
（根据患者的具体情况添加）
6. 用药情况：
（根据患者的具体情况添加）
7. 诊疗情况：
（根据患者的具体情况添加）
8. 患者与家属交流：
家属关心患者病情，询问治疗效果，进行针对性建议和咨询，交流顺畅。
9. 护士的任务：
加强患者生命体征监测，及时记录评估患者状况，保证用药的正确性和规范性，开展必要的护理措施，及时处理意外情况；加强对患者的心理护理，疏导患者情绪，了解患者的需求和顾虑，提供专业的帮助和建议。