病历书写范例：儿科病历。
姓名：王小明 年龄：6岁 性别：男 日期：9月1日。
主诉：发热1天，伴有咳嗽和流涕。
现病史：患儿于前1天有鼻塞、流涕、咳嗽等症状，当日体温37.5℃，给予退热药后症状控制。今日再次测量体温为38.5℃，伴有咳嗽、鼻塞、流涕等感冒症状。
既往史：患儿无过敏史、传染病史等。
个人史：患儿为学龄前儿童，平时可正常进食，睡眠等生活起居规律。
家庭史：患儿父母身体健康，无传染病史。
实验室检查：常规血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%
诊断：急性上呼吸道感染。
治疗：给予药物治疗：对症治疗（退热、止咳、化痰、润喉等）；注意休息，加强营养。
随访：2天后复诊，观察病情，如症状持续或加重，及时就诊。
口腔病历书写模板范文：
患者姓名：张三 年龄：36岁 性别：男。
主诉：右侧下颌牙疼痛1周。
现病史：患者1周前开始出现右侧下颌牙疼痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有牙龈肿胀。患者口腔卫生习惯较差，牙缝处可见食物残渣。
既往史：无口腔疾病史，无药物过敏。
个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。
家族史：无特殊疾病家族史。
口腔检查：右侧下颌第二磨牙出现明显龋洞，周围牙龈红肿，有明显压痛。
诊断：右侧下颌第二磨牙龋齿合并牙周炎。
治疗方案：拔除右侧下颌第二磨牙，并进行相应口腔卫生指导。
医嘱：建议患者改善口腔卫生习惯，定期到口腔科进行口腔检查和清洁。注意饮食健康，避免摄入过多甜食和粘性食物。
【病历】
姓名：（患者姓名） 年龄：（患者年龄） 性别：（患者性别） 就诊日期：（就诊日期）
主诉：（患者自述症状）
现病史：
详细描述患者症状、病情变化过程及伴随症状，包括疾病发生时间、持续时间、诱因等相关信息。如有辅助检查数据，也应在此列出。
既往史：
包括个人病史、婚育史、家族病史、手术史、外伤史、过敏史等。
体格检查：
对患者进行全面体格检查，包括一般情况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等方面，详细记录各项指标。
辅助检查：
包括实验室检查、影像学检查等，对于常见检查项目应注明正常值范围，并记录患者检查结果。如有疑义，应进一步解释或安排相关检查。
诊断：
根据患者现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果等，确定诊断，并给出诊断依据，并分析诊断与鉴别诊断。
治疗：
根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，同时应记录治疗效果及不良反应。如有需要，应注明药品名称、剂量、用法及不良反应等。
预后：
根据病情、治疗效果及患者自身条件等，对患者疾病预后进行评估，提示患者注意事项，预防复发等。
【结论】
对患者病情及诊断、治疗等进行总结，强调重点及需要注意的问题，为患者下一步的治疗提供指导建议。
【注意事项】
1.书写清晰、规范，使用术语准确、简洁。
2.按照上述模板内容进行书写，不要忽略重要信息。
3.对于涉及患者隐私的敏感信息，应特别注意保护患者隐私。
4.如有需要，可参考相关疾病治疗指南，制定治疗方案。