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最新内科住院病历书写规范(大内科病历书写规范)

时间:2024-07-02 06:35 下载全文

最新内科住院病历书写规范

病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书。内科住院病历书写规范能够提高病历质量,便于医生之间的交流和诊疗效果的评估。

在书写病历时,应当包括以下内容:

1. 基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。

2. 主诉:记录患者的症状或不适感,应当详细描述症状的发生时间、程度、持续时间等。

3. 现病史:记录患者现在的病史,包括病程、症状、就诊经历、检查结果等。

4. 既往史:包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史、家族病史等。应当详细记录疾病的名称、发作时间、治疗经过等。

5. 体格检查:包括患者的一般情况、生命体征、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、肌肉骨骼系统等方面的检查。应当详细记录检查部位、检查方法、检查结果等。

6. 辅助检查:包括患者的各种检查结果,如血常规、生化检查、影像学检查、心电图、胃肠镜等。应当详细记录检查项目、检查时间、检查结果等。

7. 诊断与治疗:包括医生对患者疾病的诊断和治疗方案。应当详细记录诊断依据、治疗方案、用药剂量等。

8. 预后评估:根据患者的疾病情况、治疗方案等,对患者的预后进行评估。应当详细记录预后评估结果。

内科住院病历书写规范能够提高医生的诊疗质量,避免病历不规范所带来的误诊、漏诊等问题。对医生而言,书写规范病历是一种责任和义务,也是医生职业道德的体现。

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