中医内科病历范例1。
患者基本信息：
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：腹痛、腹泻。
现病史：
患者于一周前出现腹痛、腹泻，每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，未见血、脓等异常情况，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。曾自行服用感冒药及消炎药，症状并未改善。
既往史：
患者体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：
患者平时饮食正常，生活规律，无饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：
腹部无明显压痛，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。
中医四诊：
问诊：每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状。
观察：患者神色正常、口唇干燥，苔黄腻，脉细数。
闻声：腹部肠鸣音亢进。
切诊：腹部无明显压痛，肝脾未扪及。
诊断：
中医证候：脾胃虚弱证。
西医诊断：腹泻。
治疗方案：
中药治疗，方剂为补中益气汤加减，加茯苓、白术、黄芪、党参、炙甘草等药物，一日3剂，连服7日。
饮食调理，忌辛辣、油腻食物，适量进食易消化、营养丰富的食品。
随访计划：
预计2天后随访，观察症状改善情况，调整治疗方案。
儿科门诊病历书写范文。
患儿姓名：李小明 年龄：6岁 性别：男。
主诉：发热、咳嗽、流涕2天。
现病史：患儿于2天前开始出现发热、咳嗽、流涕的症状，发热程度约在39℃左右，伴有咳痰、流涕等症状。家长给予了退热药及常规儿童感冒药物治疗，但症状未见明显好转。
既往史：患儿无过敏史，无慢性疾病史。
体格检查：体温38.5℃，呼吸频率22次/分钟，血压110/70mmHg。面色不佳，有流涕、咳嗽的症状，咳嗽时有少量痰液。心肺听诊无异常，肺部叩诊音清，无明显湿性或干性啰音，腹部无压痛、包块及肝、脾肿大。神经系统无异常。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗方案：建议继续给予退热药物治疗，增加水分摄入。口服抗生素治疗，如病情无好转应及时就诊。
随访计划：患儿需在家休息，注意保暖和饮食，室内保持空气流通。如体温持续高热或咳嗽加重，需及时就诊复查。随访时间：3天后。