病案首页
医疗机构名称：XX医院
医保类型：医保
病案号：xxxxxx
姓名：xxx 性别：xx 年龄：xx岁
住址：xxxxxxxxxxxxxxx
住院号：xxxxx 床号：xxxx
入院日期：xxxx年xx月xx日 出院日期：xxxx年xx月xx日
疾病编码：xxxx
病史摘要
主诉：xxx
现病史：xxx
既往史：xxxx
家族史：xxxx
个人史：xxxx
体格检查
神经系统：xxxx
呼吸系统：xxxx
心血管系统：xxxx
消化系统：xxxx
泌尿生殖系统：xxxx
血液系统：xxxx
诊断
主要诊断：xxxx
次要诊断：xxxx
治疗
用药情况：xxxx
手术情况：xxxx
护理情况：xxxx
观察与预后
观察指标：xxxx
预后情况：xxxx
备注
病情变化：xxxx
特殊检查：xxxx
指导与宣教：xxxx
医师签名：xxxx
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体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗方案：
注意事项：
大病历模板范文
病案号：123456
姓名：张三 性别：男 年龄：50岁
住院时间：6月1日至6月10日
主治医生：李医生 病房号：302
主诉：头痛、恶心、呕吐2天
现病史：患者2天前突然出现头痛、恶心和呕吐症状，伴有颈部僵硬，就诊于当地医院，但症状无好转，于6月1日转介到本院。
既往史：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。
体格检查：神志清楚，颜面苍白，颈部肌张力增强，Kernig征阳性，肝脾未触及，心肺听诊无异常。
辅助检查：
1. 头颅CT示：颅内压增高，脑实质水肿。
2. 脑脊液检查：脑脊液压力增高，细胞计数和蛋白定量升高，糖含量降低。
3. 血糖、肝功能、肾功能正常，但血脂异常。
诊断：颅内高压脑水肿，脑脊液感染
治疗方案：立即进行脑脊液穿刺，并给予相应的抗生素和降颅压药物，静脉营养支持，对症治疗。
病情进展：患者病情逐渐好转，头痛、恶心和呕吐症状缓解，颈部僵硬减轻，脑脊液检查逐渐好转。
出院情况：患者于6月10日出院，转至当地医院继续治疗，建议继续口服抗生素和降颅压药物，定期复查。