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门诊病历书写范文(手写门诊病历模板)

时间:2023-12-16 01:25 下载全文

门诊病历模板(手写)

病历号:_____________ 姓名:_____________ 性别:_____________ 年龄:_____________

主诉:_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

现病史:

1. 发病时间: _______________ 2. 病程: _______________

3. 主要症状: __________________________________________________________________________

4. 相关检查: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

既往史:

1. 过去疾病史: ________________________________________________________________________

2. 手术史: ____________________________________________________________________________

3. 过敏史: ____________________________________________________________________________

4. 用药史: ____________________________________________________________________________

家族史:无特殊情况。

体格检查:

一般状况:_______________________________________________________________________________

神经系统: ____________________________________________________________________________

心血管系统: _________________________________________________________________________

呼吸系统: ____________________________________________________________________________

皮肤、黏膜: ________________________________________________________________________

诊断:___________________________________________________________________________________

治疗计划:_____________________________________________________________________________

医师签名:_______________________________ 日期:_______________

门诊病历书写范文

病历号:20210414 姓名:王先生 性别:男 年龄:42岁

主诉:右腹部疼痛3天,伴有恶心、呕吐。

现病史:

1. 发病时间:3天前 2. 病程:逐渐加重

3. 主要症状:右侧腹部疼痛,轻压痛,恶心、呕吐

4. 相关检查:CT检查显示右侧阑尾附近有明显充血、水肿。

既往史:无特殊情况。

家族史:无特殊情况。

体格检查:

一般状况:面色憔悴,精神欠佳。

神经系统:无明显异常。

心血管系统:心律齐,心音清晰。

呼吸系统:肺部呼吸音清晰,无干湿啰音。

皮肤、黏膜:皮肤无明显异常,腹肌紧张,右下腹压痛明显。

诊断:急性阑尾炎

治疗计划:择期手术治疗

门诊病历书写范文.doc

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