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儿科完整病历书写范文(儿科病历书写范文6岁)

时间:2026-04-08 06:31 下载全文

6岁,儿科完整病历书写范文。

患儿姓名:李小明 性别:男 年龄:6岁 住址:XX市XX街道XX号。

主诉:右侧腹痛3天。

现病史:患儿于3天前出现右侧腹痛,疼痛程度中等,伴有恶心、呕吐,食欲下降,排便、排尿无异常。患儿父母进行了简单的处理,但症状未缓解,今日来就诊。

既往史:患儿无药物过敏史,无手术史,无慢性病史。

个人史:患儿生长发育正常,日常饮食正常,睡眠良好。

家族史:患儿父母均无遗传性疾病。

体格检查:患儿精神状态一般,腹部右下腹部明显压痛,肌紧张,有反跳痛,无包块、肿胀,肝、脾未触及,其他器官无明显异常。

初步诊断:急性阑尾炎。

辅助检查:血常规:白细胞计数13.5×10^9/L,中性粒细胞比例升高。腹部B超:阑尾增大、增厚,附近积液。

诊断与治疗:根据患儿病史、体格检查和辅助检查结果,最终确诊为急性阑尾炎,并予以手术治疗。手术后患儿恢复良好,症状消失,留院观察一天后顺利出院。

随访:出院后1周随访,患儿症状消失,未见异常。随访3个月后,患儿身体状况良好,无复发。建议定期随访。

Tags:儿科

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