工伤认定申请表
申请人信息：
姓名：_____________________________
性别：_____________________________
身份证号码：________________________
联系电话：__________________________
单位名称：__________________________
单位地址：__________________________
工伤事故发生时间和地点：
事故时间：__________________________
事故地点：__________________________
事故经过：
（简要说明工伤事故的经过和原因）
伤情状况：
伤情情况：_________________________
伤害部位：_________________________
诊断结果：_________________________
治疗情况：_________________________
医疗机构名称：______________________
医疗机构地址：______________________
申请人意见：
（阐述自己对事故的认识和看法、对工伤认定的请求等）
申请人签名：_____________________
1. 填写个人信息：包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话等基本信息。
2. 填写工作信息：包括单位名称、工作岗位、从事工作时间、工作地点等信息。
3. 填写事故情况：包括事故发生时间、事故地点、事故经过、受伤部位等详细情况。
4. 填写治疗情况：包括就诊医院、诊断结果、治疗方案、治疗费用等信息。
5. 提供证明材料：如劳动合同、工资单、医疗费用清单、医生诊断书等相关证明材料。
6. 签字确认：填写完毕后需在申请表上签字确认，并注明日期。
注意事项：
1. 在填写申请表时，需尽可能详细地描述事故经过和受伤情况，以便审核人员做出正确的认定决定。
2. 提供的证明材料需真实有效，如存在虚报或伪造，将会影响认定结果。
3. 如实填写个人信息和事故情况，可加快认定进度，避免不必要的麻烦。
工伤认定申请表
申请人姓名：
性别：
证件类型：
证件号码：
所在单位：
联系电话：
工伤事故基本情况：
1.工伤事故发生时间：
2.工伤事故发生地点：
3.工伤事故经过：
4.工伤事故造成的损伤情况：
5.伤亡人员的姓名、性别、年龄、工作岗位及伤亡情况：
申请人的陈述及申请理由：
1.申请人对工伤事故的陈述：
2.申请人要求工伤认定的理由：
3.申请人认为工伤事故与工作有关的具体事实：
提交材料清单：
1.申请表；
2.工伤事故发生及处理的有关文件材料；
3.伤亡人员的医疗证明材料；
4.其他补充材料。
申请人签字： 日期：
注：申请表必须由申请人本人填写，真实、准确，并签字。