1. 填写个人信息:包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话等基本信息。
2. 填写工作信息:包括单位名称、工作岗位、从事工作时间、工作地点等信息。
3. 填写事故情况:包括事故发生时间、事故地点、事故经过、受伤部位等详细情况。
4. 填写治疗情况:包括就诊医院、诊断结果、治疗方案、治疗费用等信息。
5. 提供证明材料:如劳动合同、工资单、医疗费用清单、医生诊断书等相关证明材料。
6. 签字确认:填写完毕后需在申请表上签字确认,并注明日期。
注意事项:
1. 在填写申请表时,需尽可能详细地描述事故经过和受伤情况,以便审核人员做出正确的认定决定。
2. 提供的证明材料需真实有效,如存在虚报或伪造,将会影响认定结果。
3. 如实填写个人信息和事故情况,可加快认定进度,避免不必要的麻烦。
工伤认定申请表
申请人信息:
姓名:_____________________________
性别:_____________________________
身份证号码:________________________
联系电话:__________________________
单位名称:__________________________
单位地址:__________________________
工伤事故发生时间和地点:
事故时间:__________________________
事故地点:__________________________
事故经过:
(简要说明工伤事故的经过和原因)
伤情状况:
伤情情况:_________________________
伤害部位:_________________________
诊断结果:_________________________
治疗情况:_________________________
医疗机构名称:______________________
医疗机构地址:______________________
申请人意见:
(阐述自己对事故的认识和看法、对工伤认定的请求等)
申请人签名:_____________________
工伤认定申请表
申请人姓名:
性别:
证件类型:
证件号码:
所在单位:
联系电话:
工伤事故基本情况:
1.工伤事故发生时间:
2.工伤事故发生地点:
3.工伤事故经过:
4.工伤事故造成的损伤情况:
5.伤亡人员的姓名、性别、年龄、工作岗位及伤亡情况:
申请人的陈述及申请理由:
1.申请人对工伤事故的陈述:
2.申请人要求工伤认定的理由:
3.申请人认为工伤事故与工作有关的具体事实:
提交材料清单:
1.申请表;
2.工伤事故发生及处理的有关文件材料;
3.伤亡人员的医疗证明材料;
4.其他补充材料。
申请人签字: 日期:
注:申请表必须由申请人本人填写,真实、准确,并签字。