日期：5月20日
时间：上午9点
科室：内科病房1
查房医生：张医生
记录护士：李护士
患者姓名：王先生
年龄：68岁
主诉：气短、胸闷、咳嗽、咳痰1周
入院诊断：急性加重期COPD
床号：101
查房概述：
患者情况较昨日有所好转，无明显呼吸困难，但仍有轻度干咳咳少量黄色痰。
生命体征：
血压：130/80mmHg，心率：96次/分，呼吸率：20次/分，体温：36.7℃，血氧饱和度：92%
体格检查：
呼吸道无明显痰鸣音，肺部呼吸音较昨日明显改善，肺叩诊呈清音，心率、心律齐，无杂音。腹软，未见明显压痛，肝、脾、肾无明显肿大。
治疗情况：
1. 继续给予吸氧治疗，吸氧流量2L/min，纳氧量36%
2. 继续给予支气管扩张剂沙丁胺醇2mg每6小时雾化吸入。
3. 继续给予退痰药盐酸氨溴索每日2次，1粒。
4. 继续观察患者肺部痰液的性质变化，如有需要及时咨询医生，并按医嘱更改治疗方案。
宣教情况：
1. 员工向患者家属详细介绍呼吸道感染的防控措施，加强个人防护，减少外出活动，避免接触其他呼吸道感染者。
2. 员工向患者和家属宣传支气管扩张剂和退痰药的作用和注意事项，并详细介绍服药方法和时间。
下一步计划：
1. 继续密切监测患者的生命体征及病情变化。
2. 根据患者的病情及时调整治疗方案，加强支持治疗，促进早日康复。
3. 继续加强患者和家属的宣教工作，提高健康教育水平。
日期：X月X日
姓名： 李护士
病人姓名：张先生
病情诊断：慢性阻塞性肺病（COPD）
过去24小时护理记录：
1. 呼吸
病人的呼吸频率为18次/分钟，稳定正常。病人呼吸短促，使用了定时吸氧器，吸氧浓度为3L/min.
2. 饮食
病人饮食正常，进食了3次，不过病人需要注意控制食量和饮食质量，避免发生肠胃反应。
3. 排便
病人腹泻好转，已经变成一天两次，便便质地比较稠固。
4. 药物治疗
病人按时服用了所有药物，药物包括茶碱，呼吸道扩张剂，雾化治疗等等。
5. 活动
病人活动量增加，能够自理床位和床上活动，但需要控制活动量，不要过度运动。
6. 卫生
病人进行了全身清洁和伤口换药，保持了身体清洁和乾燥。
总结：
病人的呼吸和饮食情况比较正常，腹泻好转，药物治疗按时进行，活动量增加，卫生情况也很好。需要继续监测病人的状况，及时处理可能出现的问题。
内二科护理查房记录。
日期：8月20日。
病区：内二科。
主治医师：李医生。
值班护士：张护士。
1. 查房患者共计12人，其中6人因消化系统疾病住院，4人因呼吸系统疾病住院，2人因心血管系统疾病住院。
2. 入院以来，所有患者的生命体征监测情况良好，稳定在正常范围内。
3. 患者饮食情况正常，通过评估，没有出现恶心、呕吐等不适症状。
4. 患者心理状况良好，与患者及家属保持良好沟通，及时解答患者疑虑，缓解患者焦虑情绪。
5. 本次查房中，发现患者李先生因手术后恢复情况良好，建议医生安排康复训练，提高患者身体机能。
6. 另外，患者王女士因糖尿病情况加重，建议医生调整治疗方案，密切监测病情，防止并发症的发生。
7. 查房结束后，与医生进行了讨论，加强了护理措施，确保患者安全及舒适。同时，建议患者及家属加强锻炼身体，保持健康的生活方式，提高免疫力，促进康复。
总结：本次内二科护理查房记录，所有患者生命体征监测情况稳定，饮食、心理状况正常，需要特别关注糖尿病患者的治疗。护士会继续加强护理照顾，确保患者安全，在医生的指导下，争取早日康复。