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护理业务查房记录范文

日期:5月20日

时间:上午9点

科室:内科病房1

查房医生:张医生

记录护士:李护士

患者姓名:王先生

年龄:68岁

主诉:气短、胸闷、咳嗽、咳痰1周

入院诊断:急性加重期COPD

床号:101

查房概述:

患者情况较昨日有所好转,无明显呼吸困难,但仍有轻度干咳咳少量黄色痰。

生命体征:

血压:130/80mmHg,心率:96次/分,呼吸率:20次/分,体温:36.7℃,血氧饱和度:92%

体格检查:

呼吸道无明显痰鸣音,肺部呼吸音较昨日明显改善,肺叩诊呈清音,心率、心律齐,无杂音。腹软,未见明显压痛,肝、脾、肾无明显肿大。

治疗情况:

1. 继续给予吸氧治疗,吸氧流量2L/min,纳氧量36%

2. 继续给予支气管扩张剂沙丁胺醇2mg每6小时雾化吸入。

3. 继续给予退痰药盐酸氨溴索每日2次,1粒。

4. 继续观察患者肺部痰液的性质变化,如有需要及时咨询医生,并按医嘱更改治疗方案。

宣教情况:

1. 员工向患者家属详细介绍呼吸道感染的防控措施,加强个人防护,减少外出活动,避免接触其他呼吸道感染者。

2. 员工向患者和家属宣传支气管扩张剂和退痰药的作用和注意事项,并详细介绍服药方法和时间。

下一步计划:

1. 继续密切监测患者的生命体征及病情变化。

2. 根据患者的病情及时调整治疗方案,加强支持治疗,促进早日康复。

3. 继续加强患者和家属的宣教工作,提高健康教育水平。

护理业务查房记录范文慢阻肺

日期:X月X日

姓名: 李护士

病人姓名:张先生

病情诊断:慢性阻塞性肺病(COPD)

过去24小时护理记录:

1. 呼吸

病人的呼吸频率为18次/分钟,稳定正常。病人呼吸短促,使用了定时吸氧器,吸氧浓度为3L/min.

2. 饮食

病人饮食正常,进食了3次,不过病人需要注意控制食量和饮食质量,避免发生肠胃反应。

3. 排便

病人腹泻好转,已经变成一天两次,便便质地比较稠固。

4. 药物治疗

病人按时服用了所有药物,药物包括茶碱,呼吸道扩张剂,雾化治疗等等。

5. 活动

病人活动量增加,能够自理床位和床上活动,但需要控制活动量,不要过度运动。

6. 卫生

病人进行了全身清洁和伤口换药,保持了身体清洁和乾燥。

总结:

病人的呼吸和饮食情况比较正常,腹泻好转,药物治疗按时进行,活动量增加,卫生情况也很好。需要继续监测病人的状况,及时处理可能出现的问题。

内二科护理查房记录范文

内二科护理查房记录。

日期:8月20日。

病区:内二科。

主治医师:李医生。

值班护士:张护士。

1. 查房患者共计12人,其中6人因消化系统疾病住院,4人因呼吸系统疾病住院,2人因心血管系统疾病住院。

2. 入院以来,所有患者的生命体征监测情况良好,稳定在正常范围内。

3. 患者饮食情况正常,通过评估,没有出现恶心、呕吐等不适症状。

4. 患者心理状况良好,与患者及家属保持良好沟通,及时解答患者疑虑,缓解患者焦虑情绪。

5. 本次查房中,发现患者李先生因手术后恢复情况良好,建议医生安排康复训练,提高患者身体机能。

6. 另外,患者王女士因糖尿病情况加重,建议医生调整治疗方案,密切监测病情,防止并发症的发生。

7. 查房结束后,与医生进行了讨论,加强了护理措施,确保患者安全及舒适。同时,建议患者及家属加强锻炼身体,保持健康的生活方式,提高免疫力,促进康复。

总结:本次内二科护理查房记录,所有患者生命体征监测情况稳定,饮食、心理状况正常,需要特别关注糖尿病患者的治疗。护士会继续加强护理照顾,确保患者安全,在医生的指导下,争取早日康复。