日期：20xx年xx月xx日
护理查房记录
病房号： xxxx 姓名： xxx 年龄： xx岁 性别： xx
主诉：无进食欲，腹部胀痛，恶心呕吐。
体格检查：
生命体征：血压：120/80mmHg，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，体温：37.0℃。
皮肤黏膜：皮肤温暖、湿润，色泽正常，黏膜湿润，无明显异常。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
循环系统：心率80次/分，无明显异常。
消化系统：腹部肿胀明显，压痛点在左下腹，肠鸣音欠佳，有下腹部反跳痛，未见腹泻或便秘。
泌尿系统：未见明显异常。
神经系统：神志清楚，双下肢肌力正常，无感觉异常。
诊断：急性胃炎，胆囊炎，腹泻。
护理措施：
1. 给予轻、易消化的饮食，避免食用辛辣及油腻食物。
2. 观察患者腹部胀痛情况，给予安慰及情绪疏导，减轻疼痛。
3. 给予常规药物治疗，包括胃肠道解痉药及消炎药。
4. 观察患者排便情况，如有必要可进行肠道净化。
5. 给予足够的水分，保持水平衡。
6. 加强宣教，告知患者病情及护理措施，鼓励患者积极配合治疗。
三级查房记录病历模板和医院查房记录范文。
病人姓名：XXX 年龄：XX岁 性别：男/女。
住院号：XXX 床位号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日。
查房时间：XXXX年XX月XX日 查房医生：XXX。
主诉：患者于XXX年XX月XX日因XXXX到本院就诊，主要症状为XXXXX，经XXXXX处理后转入我科继续治疗观察。
病史：患者于XXXX年XX月XX日因XXXXX于XXXX医院行XXXX手术治疗，术后恢复情况良好。平素体健，无明显不适。家族史、过敏史、个人病史一般，无特殊情况。
体格检查：患者神志清醒，精神状态良好。血压XXX/XXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX.X℃。面色苍白，无明显皮肤黄染、紫绀、水肿等异常表现。头部、颈部、胸部、腹部、四肢检查未见明显异常。
辅助检查：XXX检查结果为XXXX，XXXX检查结果为XXXX，XXXX检查结果为XXXX。目前治疗方案为XXXXX，生命体征监测平稳。
诊断与治疗：XXXX病情稳定，治疗方案符合正常标准。继续按计划进行治疗，及时观察病情变化，调整治疗方案。
医嘱：1.XXXX；2.XXXX；3.XXXX；4.XXXX。
查房记录范文：
今日查房，患者精神状况良好，生命体征平稳，治疗方案执行得当。与患者及家属面对面交流，详细询问病情变化、治疗效果等情况，并详细讲解治疗方案和注意事项。提醒患者遵守医嘱，定时复查辅助检查结果，及时反馈病情变化，积极配合治疗。诊断与治疗方案符合正常标准，医疗护理措施得到落实。医嘱如上。下一次查房时间为XXXX年XX月XX日。
护理二级查房记录模板
患者姓名： ____________ 记录时间： ____________
主诉：_________________________________________________________
病历号： ____________ 住院号： ____________ 病区： ____________
一、一般情况：
血压： ________/________ mmHg 心率： _______ 次/min
呼吸频率： _______ 次/min 体温： _______ ℃
意识状态： 清醒/嗜睡/昏迷
二、体格检查：
1. 头部：无异常发现。
2. 颈部：颈软，无颈项压痛。
3. 胸部：正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
4. 腹部：未见腹胀、压痛，肝、脾按压无明显异常。
5. 四肢：无肿胀、压痛，肌力正常。
6. 意识：清醒，言语清晰，反应敏捷。
三、治疗情况：
1. 给予氧疗 _________ L/min。
2. 给予抗生素 _________ mg 次/日。
3. 给予胃肠营养支持 _________ ml 次/日。
4. 给予镇痛药物 _________ mg 每次。
四、其他：
1. 患者精神状态良好，无抑郁或焦虑。
2. 呕吐情况有所好转。
3. 其他：_________________________________________________________
护士签名：_______________ 验证时间：__________________________