标题：外科病历范文模板及书写范例
患者资料：
姓名：张三
性别：男
年龄：56岁
婚姻状况：已婚
职业：企业高管
住址：XX市XX区XX街道XX号
主诉：
右胸部肿块近2个月，无疼痛、红肿等不适，近期逐渐增大。
现病史：
患者近2个月前自觉右胸部有一肿块，无疼痛、红肿等不适，未引起重视。最近1周发现该肿块逐渐增大，到医院就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：
患者吸烟史30年，每日20支左右。饮酒史不详。
家族史：
患者父亲曾患肝癌，已去世；母亲健在，无重大疾病史，兄弟姐妹无特殊疾病。
体格检查：
神志清楚，精神状态良好，体型中等。肌肉萎缩无，纳差，未见压痛。右胸部有一巴掌大肿块，质地较硬，表面光滑，可活动，无压痛，未见红肿，局部温度正常。心肺听诊未见异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数11.5×109/L，中性粒细胞占80.5%;血红蛋白105 g/L，红细胞计数3.5×1012/L。肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。肿瘤标志物检测：CEA、CA15-3、CA125正常。
影像学检查：
右胸平片示右侧乳腺区软组织肿块，约4×3cm，边界清楚。CT扫描显示右侧乳腺区有一约4.2×3.5×3.8cm大小的肿块，密度不均，肿块内有钙化灶。
诊断：
右侧乳腺肿瘤（待确定）
治疗：
行右侧乳腺肿瘤切除术。手术过程顺利，术中未见明显异常，术后恢复良好。
随访：
术后1周拆线，切口愈合良好。术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，ER和PR均为阳性。化疗方案为TC方案。患者积极配合治疗，5年无复发。
病历书写范例：儿科病历。
姓名：王小明 年龄：6岁 性别：男 日期：9月1日。
主诉：发热1天，伴有咳嗽和流涕。
现病史：患儿于前1天有鼻塞、流涕、咳嗽等症状，当日体温37.5℃，给予退热药后症状控制。今日再次测量体温为38.5℃，伴有咳嗽、鼻塞、流涕等感冒症状。
既往史：患儿无过敏史、传染病史等。
个人史：患儿为学龄前儿童，平时可正常进食，睡眠等生活起居规律。
家庭史：患儿父母身体健康，无传染病史。
实验室检查：常规血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%
诊断：急性上呼吸道感染。
治疗：给予药物治疗：对症治疗（退热、止咳、化痰、润喉等）；注意休息，加强营养。
随访：2天后复诊，观察病情，如症状持续或加重，及时就诊。
口腔病历书写模板范文：
患者姓名：张三 年龄：36岁 性别：男。
主诉：右侧下颌牙疼痛1周。
现病史：患者1周前开始出现右侧下颌牙疼痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有牙龈肿胀。患者口腔卫生习惯较差，牙缝处可见食物残渣。
既往史：无口腔疾病史，无药物过敏。
个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。
家族史：无特殊疾病家族史。
口腔检查：右侧下颌第二磨牙出现明显龋洞，周围牙龈红肿，有明显压痛。
诊断：右侧下颌第二磨牙龋齿合并牙周炎。
治疗方案：拔除右侧下颌第二磨牙，并进行相应口腔卫生指导。
医嘱：建议患者改善口腔卫生习惯，定期到口腔科进行口腔检查和清洁。注意饮食健康，避免摄入过多甜食和粘性食物。