中医内科门诊病历书写模板范文。
患者基本信息：姓名：王小明 性别：男 年龄：52岁 职业：建筑工人 电话：138****1234。
主诉：头晕眼花、乏力无力、易疲劳，经常感到口干舌燥。
现病史：患者于3个月前无明显诱因下开始头晕眼花、乏力无力、易疲劳，就诊当地医院，查血常规、肝肾功能等基础检查正常，被诊断为“失眠症”，给予镇静剂治疗，症状未见明显改善。近1个月来，患者感到口干舌燥，口渴不欲饮，稍动或进食后易出虚汗，体重减轻2kg，就诊本院门诊。
既往史：患者未患过其他疾病，无手术史。无过敏史。无药物过敏史。
个人史：患者平素饮食不规律，好油腻、辛辣食物，长期从事高强度体力劳动。无吸烟、饮酒史。
查体：生命体征：血压：130/80mmHg，脉搏：84次/分；一般情况：面色萎黄，精神状态尚可，有嗜睡倾向；头颈部：颈软，颈椎无明显压痛；心肺：心音有力，无明显异常，肺呼吸音清晰；腹部：腹部柔软，无明显压痛、肝脾无肿大，肠鸣音正常；四肢：四肢软弱，肌肉萎缩，双下肢浮肿，皮肤干燥。
辅助检查：血常规、肝肾功能、心电图等检查未见明显异常。
中医诊断：肝肾阴虚、气血不足、津液亏损、脾胃虚弱。
治疗方案：益气养血，滋阴润燥，健脾消食，调理胃肠。
处方：当归12g，黄芪12g，白术12g，党参12g，熟地12g，枸杞子10g，泽泻8g，生地黄15g，黄精10g，五味子10g，甘草6g。煎服，每日2剂，1剂分2次服用，疗程4周。
饮食要求：少油腻、不辛辣、不酗酒、少吸烟。多喝水，保持情绪愉悦，定时休息。
随访及效果观察：每周复查一次，观察症状变化，调整治疗方案。治疗2周后，患者感到口渴明显减轻，口干舌燥减轻，头晕眼花、乏力无力、易疲劳症状也有所改善。治疗1个月后，患者症状明显减轻，精神状态好转，体重也恢复了。治疗2个月后，患者头晕眼花、乏力无力、口干舌燥等症状基本消失，体重恢复正常。治疗结束后，建议定期体检，保持规律的生活方式，避免过度疲劳。
儿科门诊病历书写范文。
患儿姓名：李小明 年龄：6岁 性别：男。
主诉：发热、咳嗽、流涕2天。
现病史：患儿于2天前开始出现发热、咳嗽、流涕的症状，发热程度约在39℃左右，伴有咳痰、流涕等症状。家长给予了退热药及常规儿童感冒药物治疗，但症状未见明显好转。
既往史：患儿无过敏史，无慢性疾病史。
体格检查：体温38.5℃，呼吸频率22次/分钟，血压110/70mmHg。面色不佳，有流涕、咳嗽的症状，咳嗽时有少量痰液。心肺听诊无异常，肺部叩诊音清，无明显湿性或干性啰音，腹部无压痛、包块及肝、脾肿大。神经系统无异常。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗方案：建议继续给予退热药物治疗，增加水分摄入。口服抗生素治疗，如病情无好转应及时就诊。
随访计划：患儿需在家休息，注意保暖和饮食，室内保持空气流通。如体温持续高热或咳嗽加重，需及时就诊复查。随访时间：3天后。
患者基本信息：
姓名：李明 性别：男 年龄：58岁 职业：退休
主诉：心悸、胸闷、气短1月余。
现病史：
患者1月前出现心悸、胸闷、气短，在当地医院诊断为急性心肌梗死，入院治疗，经急救治疗及冠状动脉介入治疗后症状缓解，伴有左心室功能不全，出院时给予肾上腺素、洛贝林等药物治疗并继续口服。现在来我院门诊随访治疗。
既往史：
患者有高血压、冠心病、糖尿病、早期脑梗塞等病史，长期口服阿司匹林、贝塔受体阻滞剂等药物治疗。无过敏史。
个人史：
患者平素不吸烟，饮酒偶尔，BMI为26.5。
体格检查：
神志清楚，精神状态一般；血压150/90mmHg，心率80次/分，呼吸19次/分；口唇、口腔、舌、牙齿、咽喉等未见明显异常；颈软、无压痛；肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音弱，未闻及杂音；腹部平坦，无明显压痛；四肢无水肿，周围血管无明显病变。
诊断：
1. 高血压
2. 冠心病
3. 左心室功能不全
4. 糖尿病
治疗：
1. 继续口服阿司匹林、贝塔受体阻滞剂等药物，保持血压在140/90mmHg以下。
2. 严格控制血糖，按时口服降糖药物并合理饮食。
3. 肾上腺素、洛贝林等药物治疗持续使用，监测心功能和副作用。
4. 鼓励适量运动，如散步、慢跑等，注意休息，避免大量饮酒、过度劳累等行为。
随访：
患者定期到医院门诊复查、随访。每次复查包括血压、心率、心电图、心肌酶谱以及肾功能、肝功能等检查。如出现不良反应或症状加重，及时就诊并调整治疗方案。定期拍摄胸部X线片、超声心动图等检查，评估病情，及时调整治疗方案，控制病情。