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入院记录范文(入院记录专科情况怎么写)

时间:2023-12-16 20:08 下载全文

入院记录范文——专科情况。

患者姓名:张三 年龄:45岁 性别:男。

主诉:右侧腰痛2天,伴有右下肢疼痛。

现病史:患者2天前因无明显原因出现右侧腰痛,逐渐加重,并伴有右下肢疼痛,走路明显受限。未使用任何药物治疗。昨晚发热,体温达到38.5℃。

既往史:无高血压、糖尿病等慢性疾病史。无外伤史,无手术史。

个人史:无烟酒史,无过敏史。

家族史:无遗传性疾病史。

体格检查:神志清楚,生命体征:体温38.5℃,血压120/80mmHg,心率80次/分。右侧腰部叩击痛,右下肢有明显压痛,右膝反射减弱,右腓肠肌反射消失。

辅助检查:血常规:白细胞计数 12.0×10^9/L,中性粒细胞比例78.5%尿常规:蛋白(-),红细胞(++),白细胞计数 6.0×10^6/L。肝功能、肾功能、电解质等各项检查指标正常。腰椎MRI:右侧腰椎突间盘突出压迫神经根。

诊断:右侧腰椎间盘突出症,右侧腰神经根炎。

治疗方案:给予静脉滴注止痛药物、神经营养药物和激素,卧床休息,局部热敷,给予肌肉松弛剂。密切观察患者病情变化,加强护理,定期复查辅助检查。

小结:本次患者入院主要表现为右侧腰痛并伴有右下肢疼痛,经体格检查和辅助检查确诊为右侧腰椎间盘突出症,右侧腰神经根炎。治疗过程中密切观察患者病情变化,给予相应治疗措施。患者目前症状已有明显改善,生命体征稳定,待病情稳定后拟转往普通病房进一步治疗。

入院记录范文.doc

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