【病历】
姓名：（患者姓名） 年龄：（患者年龄） 性别：（患者性别） 就诊日期：（就诊日期）
主诉：（患者自述症状）
现病史：
详细描述患者症状、病情变化过程及伴随症状，包括疾病发生时间、持续时间、诱因等相关信息。如有辅助检查数据，也应在此列出。
既往史：
包括个人病史、婚育史、家族病史、手术史、外伤史、过敏史等。
体格检查：
对患者进行全面体格检查，包括一般情况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等方面，详细记录各项指标。
辅助检查：
包括实验室检查、影像学检查等，对于常见检查项目应注明正常值范围，并记录患者检查结果。如有疑义，应进一步解释或安排相关检查。
诊断：
根据患者现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果等，确定诊断，并给出诊断依据，并分析诊断与鉴别诊断。
治疗：
根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，同时应记录治疗效果及不良反应。如有需要，应注明药品名称、剂量、用法及不良反应等。
预后：
根据病情、治疗效果及患者自身条件等，对患者疾病预后进行评估，提示患者注意事项，预防复发等。
【结论】
对患者病情及诊断、治疗等进行总结，强调重点及需要注意的问题，为患者下一步的治疗提供指导建议。
【注意事项】
1.书写清晰、规范，使用术语准确、简洁。
2.按照上述模板内容进行书写，不要忽略重要信息。
3.对于涉及患者隐私的敏感信息，应特别注意保护患者隐私。
4.如有需要，可参考相关疾病治疗指南，制定治疗方案。
儿科完整病历书写范文。
姓名：XXX 性别：男 年龄：3岁 就诊日期：XXXX年X月X日。
主诉：患儿在家无明显诱因下出现发热、咳嗽、流涕、鼻塞3天，伴恶心、呕吐，食欲减退。
现病史：患儿3天前出现发热（最高温度38.5℃）、咳嗽、流涕、鼻塞，伴有食欲减退。咳嗽呈现频繁、剧烈、干咳，有时会咳出少量白色粘液，夜间咳嗽加重，导致患儿睡眠不佳。前两天患儿有恶心、呕吐症状，每日呕吐2-3次，呕吐物为食物及饮水。患儿未曾就诊或使用抗生素、退热药物等。
既往史：无重大疾病。过敏史不详。
个人史：患儿正常生长发育，喜食多样性的食物，无特殊饮食要求。家庭成员无类似症状。
家族史：无特殊。
体格检查：神志清醒，表情痛苦，声音嘶哑。体温37.8℃，呼吸频率25次/分，心率110次/分。一般情况可，颈软，气管有轻度叩痛。肺部听诊有散在细湿啰音，双肺呼吸音粗糙，肺部X线片示双肺纹理模糊、散在斑片影。
初步诊断：患儿疑似急性咳嗽性支气管炎，建议住院治疗。
治疗方案：口腔护理，鼻腔清洁；给予抗炎、黏液溶解、抗过敏及止咳药物治疗，饮食以流质为主，多饮水。
随访计划：每日监测患儿体温、呼吸、心率等生命体征，定期复查肺部X线片，观察病情变化，并根据病情调整治疗方案。出院后继续随访观察，指导患儿家人合理护理，加强营养，促进康复。
患者基本信息：
姓名：XXX，性别：男，年龄：XX岁，职业：XXX，籍贯：XXX，现居地：XXX。
主诉：
患者XX年前因头部受伤导致失去意识，XXX医院治疗后恢复意识，但随着时间推移，患者出现精神障碍，表现为多疑、多虑、情绪不稳、易激动等症状，并逐渐丧失日常生活能力。就诊于我院门诊，以“头部外伤致精神障碍”为主诉。
既往史：
1.头部外伤史：XX年前因车祸导致头部受伤，失去意识，经过治疗后恢复意识。
2.精神疾病史：患者自发病后出现多疑、多虑、情绪不稳、易激动等症状，并逐渐丧失日常生活能力，曾就诊于多家医院，予以抗精神病药物治疗，但效果不佳。
3.其他疾病史：无。
家族史：
患者父亲患有高血压病，母亲健康，兄弟姐妹中无类似疾病。
个人史：
患者平时生活规律，进食、睡眠正常。无吸烟、饮酒等不良嗜好。
体格检查：
神志清醒，面色稍苍白，视物稍有模糊。身高：XXXcm，体重：XXXkg，体表无明显畸形或伤痕。血压：XXXmmHg，心率：XXX次/min，呼吸：XXX次/min。头部无明显外伤、凹陷或肿胀，无异常颅内压征。心肺听诊无异常，腹部稍膨隆，无压痛或包块。四肢无肢体肌力、感觉、反射等异常。
辅助检查：
1.头颅CT：显示无明显脑部病变。
2.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等均在正常范围内。
3.肝肾功能、血糖、血脂等检查：无明显异常。
4.心电图：显示正常心电图。
5.神经心理学测试：患者表现出认知、情绪、行为等方面的障碍，提示可能存在精神障碍。
诊断：
头部外伤致精神障碍。
治疗：
1.给予抗精神病药物治疗，包括氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等，调整用药方案，加大剂量，逐步控制患者症状。
2.心理治疗，包括家庭支持和行为训练，改善患者的心理状态和日常生活能力。
3.注意休息和生活规律，保持正常的作息和饮食习惯。
随访：
1.定期随访患者，观察症状改善情况。
2.逐步...