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入院记录示例(入院记录范例)

时间:2024-09-10 06:35 下载全文

入院记录范例。

病人姓名:王小明 性别:男 年龄:45岁 住址:北京市朝阳区xx路xx号。

入院日期:4月1日 入院科室:内科 入院号:20220401。

主诉:患者自述近期出现乏力、食欲减退、全身不适等症状,伴有持续性胸痛。病情逐渐加重,于当日来院就诊。

既往史:患者患有高血压病10年,口服降压药维持,无手术史。

家族史:患者父亲患有冠心病,母亲患有糖尿病。

体格检查:患者神志清醒,面色稍有苍白。心率90次/分,无明显杂音。肺部呼吸音清,无明显干湿罗音。腹部柔软,无压痛,肝脾未触及。四肢血管未见异常。

辅助检查:心电图显示心电波形异常,提示心肌缺血。血常规、肝肾功、心肌酶谱、B型钠尿肽、血脂等检查结果均异常。

诊断:冠心病、高血压病、心肌缺血。

治疗方案:立即予以抗血小板、抗凝治疗,加强对高血压的控制。行冠状动脉造影检查,评估病变情况,考虑行介入性治疗。

饮食方案:低盐、低脂、高蛋白饮食,限制饮水量。

观察项目:观察血压、心率变化,定期检查心电图、血液指标等项目。

入院记录示例.doc

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