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血液内科完整病历范文(一份完整病历范文血液科)

时间:2026-04-27 06:31 下载全文

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血液科、血液内科完整病历范文。

病人信息:

姓名:张三 性别:男 年龄:52岁。

住院号:20200101 入院日期:1月1日 出院日期:1月7日。

主诉:

患者体检发现血常规异常,白细胞计数不断上升,出现乏力、发热等症状。

现病史:

患者入院前1个月出现乏力、食欲减退,伴有低热、盗汗。患者未及时就医,症状持续加重。入院前1周开始出现明显的发热及盗汗,并感觉到体重明显下降。患者随后进行了体检,血常规示白细胞计数升高,发热及盗汗继续存在。

既往史:

患者既往无特殊疾病史。

个人史:

患者为烟民,经常在劳作时吸烟,每天吸烟量约为20支。

家族史:

父亲患有肝癌,母亲患有高血压及糖尿病。

体格检查:

患者体温37.8℃,血压120/80mmHg,心率98次/分,呼吸次数20次/分,体重68kg。皮肤无明显黄染、皮疹。颈部无肿大淋巴结,肝脾无明显肿大,腹部软,无压痛,肠鸣音正常。呼吸音清晰,心音强,无杂音。

辅助检查:

血常规示白细胞计数21.8×10^9/L,中性粒细胞占比85.4%,C反应蛋白高敏感度检测阳性。其他项目均正常。骨髓穿刺检查示髓细胞增生明显,粒系增生活跃。

诊断:

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果,初步诊断为急性白血病。

治疗:

患者接受了化疗治疗,在住院期间得到了积极的治疗。治疗后患者症状明显缓解,体格检查及血常规等方面的指标均有明显改善。患者在住院7天后出院,建议继续积极治疗,并定期复查。

随访:

患者在出院后定期进行复查,病情继续得到控制,并逐渐恢复健康。患者在出院后每个月进行一次复查,至今病情稳定。

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