外科完整病历范文
姓名：李先生年龄：65岁性别：男
主诉：右侧腹部疼痛3天
现病史：患者近3天来出现右侧上腹部疼痛，疼痛程度为中度，经过自行缓解，未就医治疗，但今日晨起疼痛加重，伴有呕吐，无发热。
既往史：无手术史，高血压病12年，未规律用药，无肝病、结核病等传染病史。
个人史：吸烟史30年，平均一天20支左右，饮酒史近10年，每日饮白酒100毫升左右。
家庭史：无肝病、结核病等传染病史。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压140/90mmHg。右上腹部触及压痛，无肝颈部静脉怒张、腹胀、腹泻、皮肤黄染等现象。
辅助检查：腹部B超检查示右肝门位置有一个6cm×7cm肿块，肝血管显影不清，脾肾胰无明显异常，结论为右侧肝外胆管癌可能。血常规检查示白细胞计数11.2×10^9/L、中性粒细胞比例85%、淋巴细胞比例10%、血红蛋白112g/L、血小板计数160×10^9/L等指标异常。
诊断：右侧肝外胆管癌可能，高血压病。
治疗：患者住院治疗，给予静脉营养支持，进行肝功能支持治疗，安排肝科、外科会诊，以制定进一步治疗方案。同时给予降压药物治疗。
随访：患者肝科、外科共同制定治疗方案，进行手术治疗。随访期间，患者恢复顺利，肝功能逐渐恢复正常。3个月后进行复查，肿瘤没有复发，患者生活质量得到明显提高。
口腔科完整病历范文。
患者姓名：张三 性别：男 年龄：35岁。
就诊日期：6月5日 就诊科室：口腔科。
主诉：左侧颌面部肿胀、疼痛1周。
现病史：患者1周前左侧颌面部出现肿胀，疼痛，就诊于外科门诊，拍摄了颌面部X光片，未发现明显异常，以口服抗炎药物治疗，效果不佳。患者就诊于本科室就诊。
既往史：患者体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：不吸烟，饮酒少量。
家族史：无口腔科疾病家族史。
检查：左侧颌面部软组织肿胀，触痛明显，口腔内未见明显溢脓。
诊断：左侧颌面部蜂窝织炎。
治疗：建议患者住院治疗，口服抗生素，局部热敷，观察治疗后再决定是否手术治疗。
病历
姓名：张三 年龄：28岁 性别：男
主诉：全身紫斑
现病史：
患者于2天前突然出现全身紫斑，初始出现于双下肢，随后扩散到腰部和上肢，紫斑大小不等，形状不规则，色泽紫黑，有些地方触摸有点硬，无疼痛不适，无发热，无呕吐，无头晕。
既往史：
患者无慢性疾病史、传染病史、手术史、外伤史和药物过敏史。有抽烟史，常饮酒。
家族史：
无特殊。
体格检查：
患者身高170cm，体重70kg，面色正常，精神状态良好，认知清晰。心肺听诊无异常，腹部平坦，无压痛。四肢有多发性紫斑，大小不等，形状不规则，色泽紫黑，有些地方触摸有点硬，但无水肿、无皮肤瘙痒。
初步诊断：
紫癜
辅助检查：
血常规：白细胞计数正常，血小板计数稍有下降（110×10^9/L）。
血生化：肝功能、肾功能、电解质正常。
凝血功能：凝血酶原时间、活化部分凝血时间、纤维蛋白原含量正常。
自身免疫相关指标：抗核抗体、自身抗体、RF、抗ds-DNA抗体、抗SSA/Ro抗体、抗SSB/La抗体、抗SCL-70抗体、抗Jo-1抗体、抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗Cardiolipin抗体IgG/IgM、β2-微球蛋白、C3、C4、IgA、IgM、IgG正常。
皮肤科会诊：过敏性紫癜
综合诊断：
过敏性紫癜
治疗方案：
患者从入院起，停止抽烟和饮酒。给予口服药物：口服抗组胺药物氯雷他定10mg，每天3次；口服甲泼尼龙40mg，每天1次，随后逐渐减量；口服维生素C，每天100mg，每次3次。注意休息，饮食清淡，避免紫外线照射。
随访：
患者病情逐渐好转，紫斑减少，触摸变得软化，逐渐恢复正常软硬度。治疗14天后，患者出院。建议患者在出院后继续口服药物，注意饮食卫生，避免食物过敏。定期随访，观察病情是否有波动。