病历书写基本规范范文。
患者姓名：王先生 性别：男 年龄：45岁 婚姻状况：已婚。
就诊时间：6月10日 就诊科室：内科 主治医师：李医生。
主诉：患者因发热、咳嗽伴有咳痰、喉咙痛等症状3天，现加重，伴有胸闷、气促，无明显诱因。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等病史，无输血史、手术史。
个人史：患者烟龄30余年，平均每天吸烟1包，饮酒量较少，平均每周饮酒2次。
家族史：患者父亲患有冠心病，母亲患有高血压。
体格检查：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。皮肤及黏膜无黄染，颈软，无抵抗感、压痛、淋巴结无明显肿大。心肺听诊：心率100次/分，有双肺干性啰音，呼吸音粗糙。腹部无明显压痛，肝、脾、肾无肿大。
初步诊断：上呼吸道感染并加重，肺部干性啰音，需进一步排除肺炎、支气管炎等疾病，对高血压需加强管理。
治疗方案：口服抗生素及解热镇痛药，观察并监测患者病情变化。
随访计划：随访一周，观察患者病情变化，及时调整治疗方案。建议患者戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。
病历书写范文：
姓名：王小明 性别：男 年龄：35岁 就诊日期：8月10日
主诉：患者在一周前出现咳嗽、发热、乏力等症状，现症状未缓解。
现病史：患者一周前出现上述症状，自行服用感冒药物，但未见显效。就诊当日，患者仍有持续性咳嗽、发热（38.5℃）、乏力等症状，无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。
既往史：患者无肺结核、支气管哮喘等呼吸系统疾病史，有过饮酒史。
家族史：患者无明显遗传疾病史。
个人史：患者无明显动物接触史，无旅居史。
体格检查：神志清醒，体温38.5℃，心率85次/min，呼吸频率18次/min，血压130/80mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿性啰音。心肺腹部无明显压痛，肝、脾未触及明显肿大。
初步诊断：咳嗽、发热、乏力（待进一步确诊）
辅助检查：血常规检查：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例12.5%，C反应蛋白阳性。
诊断意见：根据临床表现及初步检查，患者可能罹患肺炎，需进一步检查确诊。
治疗方案：患者将进一步进行肺部CT检查和痰液培养，以明确病因及病变部位，积极对症治疗，加强营养支持，必要时给予氧疗和支持治疗。
随访计划：患者将继续在本院接受治疗，定期复查病情、辅助检查结果，及时调整治疗方案，并做好家庭护理，维持良好的心态和饮食习惯。
备注：患者为本市居民，出现症状后未及时就医，应重视健康管理，合理饮食、适度运动，及时就医，确保身体健康。
【病历】
姓名：（患者姓名） 年龄：（患者年龄） 性别：（患者性别） 就诊日期：（就诊日期）
主诉：（患者自述症状）
现病史：
详细描述患者症状、病情变化过程及伴随症状，包括疾病发生时间、持续时间、诱因等相关信息。如有辅助检查数据，也应在此列出。
既往史：
包括个人病史、婚育史、家族病史、手术史、外伤史、过敏史等。
体格检查：
对患者进行全面体格检查，包括一般情况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等方面，详细记录各项指标。
辅助检查：
包括实验室检查、影像学检查等，对于常见检查项目应注明正常值范围，并记录患者检查结果。如有疑义，应进一步解释或安排相关检查。
诊断：
根据患者现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果等，确定诊断，并给出诊断依据，并分析诊断与鉴别诊断。
治疗：
根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，同时应记录治疗效果及不良反应。如有需要，应注明药品名称、剂量、用法及不良反应等。
预后：
根据病情、治疗效果及患者自身条件等，对患者疾病预后进行评估，提示患者注意事项，预防复发等。
【结论】
对患者病情及诊断、治疗等进行总结，强调重点及需要注意的问题，为患者下一步的治疗提供指导建议。
【注意事项】
1.书写清晰、规范，使用术语准确、简洁。
2.按照上述模板内容进行书写，不要忽略重要信息。
3.对于涉及患者隐私的敏感信息，应特别注意保护患者隐私。
4.如有需要，可参考相关疾病治疗指南，制定治疗方案。