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病历书写范文(完整病历书写范文大全)

时间:2023-12-15 23:12 下载全文

病历书写范文:

姓名:王小明 性别:男 年龄:35岁 就诊日期:8月10日

主诉:患者在一周前出现咳嗽、发热、乏力等症状,现症状未缓解。

现病史:患者一周前出现上述症状,自行服用感冒药物,但未见显效。就诊当日,患者仍有持续性咳嗽、发热(38.5℃)、乏力等症状,无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。

既往史:患者无肺结核、支气管哮喘等呼吸系统疾病史,有过饮酒史。

家族史:患者无明显遗传疾病史。

个人史:患者无明显动物接触史,无旅居史。

体格检查:神志清醒,体温38.5℃,心率85次/min,呼吸频率18次/min,血压130/80mmHg。肺部听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及明显湿性啰音。心肺腹部无明显压痛,肝、脾未触及明显肿大。

初步诊断:咳嗽、发热、乏力(待进一步确诊)

辅助检查:血常规检查:白细胞计数15.6×10^9/L,中性粒细胞比例78.2%,淋巴细胞比例12.5%,C反应蛋白阳性。

诊断意见:根据临床表现及初步检查,患者可能罹患肺炎,需进一步检查确诊。

治疗方案:患者将进一步进行肺部CT检查和痰液培养,以明确病因及病变部位,积极对症治疗,加强营养支持,必要时给予氧疗和支持治疗。

随访计划:患者将继续在本院接受治疗,定期复查病情、辅助检查结果,及时调整治疗方案,并做好家庭护理,维持良好的心态和饮食习惯。

备注:患者为本市居民,出现症状后未及时就医,应重视健康管理,合理饮食、适度运动,及时就医,确保身体健康。

病历书写范文.doc

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