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病历书写基本规范范文(体格检查病历书写范文完整病历范文)

时间:2023-12-16 04:19 下载全文

病历书写基本规范范文。

患者姓名:王先生 性别:男 年龄:45岁 婚姻状况:已婚。

就诊时间:6月10日 就诊科室:内科 主治医师:李医生。

主诉:患者因发热、咳嗽伴有咳痰、喉咙痛等症状3天,现加重,伴有胸闷、气促,无明显诱因。

既往史:患者无高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等病史,无输血史、手术史。

个人史:患者烟龄30余年,平均每天吸烟1包,饮酒量较少,平均每周饮酒2次。

家族史:患者父亲患有冠心病,母亲患有高血压。

体格检查:体温38.5℃,脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压160/100mmHg。皮肤及黏膜无黄染,颈软,无抵抗感、压痛、淋巴结无明显肿大。心肺听诊:心率100次/分,有双肺干性啰音,呼吸音粗糙。腹部无明显压痛,肝、脾、肾无肿大。

初步诊断:上呼吸道感染并加重,肺部干性啰音,需进一步排除肺炎、支气管炎等疾病,对高血压需加强管理。

治疗方案:口服抗生素及解热镇痛药,观察并监测患者病情变化。

随访计划:随访一周,观察患者病情变化,及时调整治疗方案。建议患者戒烟戒酒,保持良好的生活习惯。

病历书写基本规范范文.doc

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