外科完整病历范文
姓名：李先生年龄：65岁性别：男
主诉：右侧腹部疼痛3天
现病史：患者近3天来出现右侧上腹部疼痛，疼痛程度为中度，经过自行缓解，未就医治疗，但今日晨起疼痛加重，伴有呕吐，无发热。
既往史：无手术史，高血压病12年，未规律用药，无肝病、结核病等传染病史。
个人史：吸烟史30年，平均一天20支左右，饮酒史近10年，每日饮白酒100毫升左右。
家庭史：无肝病、结核病等传染病史。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压140/90mmHg。右上腹部触及压痛，无肝颈部静脉怒张、腹胀、腹泻、皮肤黄染等现象。
辅助检查：腹部B超检查示右肝门位置有一个6cm×7cm肿块，肝血管显影不清，脾肾胰无明显异常，结论为右侧肝外胆管癌可能。血常规检查示白细胞计数11.2×10^9/L、中性粒细胞比例85%、淋巴细胞比例10%、血红蛋白112g/L、血小板计数160×10^9/L等指标异常。
诊断：右侧肝外胆管癌可能，高血压病。
治疗：患者住院治疗，给予静脉营养支持，进行肝功能支持治疗，安排肝科、外科会诊，以制定进一步治疗方案。同时给予降压药物治疗。
随访：患者肝科、外科共同制定治疗方案，进行手术治疗。随访期间，患者恢复顺利，肝功能逐渐恢复正常。3个月后进行复查，肿瘤没有复发，患者生活质量得到明显提高。
外科病历范文。
患者基本信息：
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁。
住院号：202012345 就诊日期：12月1日。
主要症状：
患者因右股部疼痛、肿胀伴有走路困难来就诊。疼痛程度为5/10，伴有局部压痛，肿胀范围约10cm * 10cm，皮色未见明显改变。
既往史：
患者有酒精依赖史，长期饮酒，戒酒后出现肝硬化。无其他明显疾病史。
体格检查：
体温：36.5℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分。
血压：140/85mmHg 体重：74kg 身高：175cm。
右股部肿胀，触诊有明显的压痛。
辅助检查：
经X线检查显示，患者右侧股骨颈部位骨折，局部出现移位，需手术治疗。
诊断：
右侧股骨颈部位骨折，局部出现移位。
治疗方案：
给予疼痛治疗和预防感染治疗，并安排手术治疗。手术方式为右侧股骨颈部位开放还原内固定术。
手术过程：
患者行全身麻醉后，采取侧卧位，左腿加压放置。从右侧髂前上棘至大腿外侧，切皮、切穿筋膜，显露髋关节。髋臼牵拉，插入髋臼牵引器。将股骨外展挂上动力滑车，做牵制，检查股骨颈位置，行还原，内固定，手术顺利完成，术中无大量出血等不良情况发生。
术后病情：
患者手术后恢复情况稳定，过程平稳，患者术后第二天能够下地行走，疼痛得到了缓解。医生对患者进行了术后注意事项的告知，并安排复查。
总结：
此次患者右侧股骨颈部位骨折，行开放还原内固定术治疗，术后恢复良好。患者需要注意手术后的康复，进行术后的定期复查和康复治疗。