病历
姓名：张三 性别：男 年龄：35岁
主诉：咳嗽、发热、头痛、流鼻涕2天。
现病史：患者于2天前起病，突然出现咳嗽、发热、头痛、流鼻涕，并伴有身体疲倦、食欲减退等症状。体温最高达到38.5℃，咳嗽干咳，无痰，嗓子痛。病情逐渐加重，于今日来就诊。
既往史：患者既往健康，无其他疾病史，无药物过敏史。
家族史：无遗传疾病史。
个人史：患者平时饮食规律，不吸烟，不饮酒。
检查：体温：37.5℃；血压：110/70mmHg；心率：80次/分；呼吸频率：18次/分。
辅助检查：无
初步诊断：感冒
治疗方案：对症治疗，口服解热镇痛药物，保持室内通风，多饮水，适当休息。
随访计划：随访3天，观察症状缓解情况。如症状加重、出现呼吸困难等情况，及时就医。
感冒病历书写范文模板：
病历编号：____________
姓 名：____________ 性 别：____________ 年 龄：____________
主诉：发热、头痛、咳嗽、流鼻涕 2 天。
现病史：患者于 2 天前突然出现发热、头痛、咳嗽、流鼻涕等症状，初步自我诊断为感冒。没有明显的寒战、喉痛、胸闷、呼吸困难等症状。没有其他重要病史。
既往史：无。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，经常锻炼身体，没有吸烟、酗酒等不良习惯。
家族史：无明显遗传疾病。
体格检查：神志清楚，面色苍白，无明显肝脾肿大。体温 38.5℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分。头部检查无异常，喉部和气管透明度正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，心音韵律整齐，无明显杂音。腹部无压痛，肠鸣音正常。
初步诊断：急性上呼吸道感染。
处理方案：给予对症支持治疗，包括口服退烧药和止咳药，多饮水，注意休息，增强自身免疫力。建议密切观察病情变化，如有需要再作进一步治疗。
指导意见：注意个人卫生，避免过度疲劳，防止交叉感染，避免户外活动，保持室内空气流通，坚持锻炼身体，增强体质。
病历编号：XXX
患者信息：
姓 名：李某某 年 龄：30岁 性 别：男
婚姻状况：未婚 职 业：白领 联系电话：XXX
主诉：
患者于三天前开始出现流涕、咳嗽、打喷嚏等症状，伴有发热、乏力感。自行服用感冒药无明显好转，于今日来门诊就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术及输血史。过敏史不详。
个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食习惯偏好辛辣食物。
体格检查：
体温37.9℃，呼吸正常，心率正常，血压120/80mmHg。颈软，扁桃体轻度肿大，喉部及肺部无明显异常。鼻腔有分泌物，鼻咽部无充血。
初步诊断：感冒
处理与治疗：
1.加强休息，注意保暖。
2.提倡多饮水，饮食以易消化、易吸收、含维生素C的食物为主。
3.根据患者症状，给予退热药、镇咳药、抗过敏药等治疗。
4.避免接触他人，预防交叉感染。
5.复查病情，密切观察。