病历书写范例：儿科病历。
姓名：王小明 年龄：6岁 性别：男 日期：9月1日。
主诉：发热1天，伴有咳嗽和流涕。
现病史：患儿于前1天有鼻塞、流涕、咳嗽等症状，当日体温37.5℃，给予退热药后症状控制。今日再次测量体温为38.5℃，伴有咳嗽、鼻塞、流涕等感冒症状。
既往史：患儿无过敏史、传染病史等。
个人史：患儿为学龄前儿童，平时可正常进食，睡眠等生活起居规律。
家庭史：患儿父母身体健康，无传染病史。
实验室检查：常规血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%
诊断：急性上呼吸道感染。
治疗：给予药物治疗：对症治疗（退热、止咳、化痰、润喉等）；注意休息，加强营养。
随访：2天后复诊，观察病情，如症状持续或加重，及时就诊。
儿科完整病历书写范文。
姓名：XXX 性别：男 年龄：3岁 就诊日期：XXXX年X月X日。
主诉：患儿在家无明显诱因下出现发热、咳嗽、流涕、鼻塞3天，伴恶心、呕吐，食欲减退。
现病史：患儿3天前出现发热（最高温度38.5℃）、咳嗽、流涕、鼻塞，伴有食欲减退。咳嗽呈现频繁、剧烈、干咳，有时会咳出少量白色粘液，夜间咳嗽加重，导致患儿睡眠不佳。前两天患儿有恶心、呕吐症状，每日呕吐2-3次，呕吐物为食物及饮水。患儿未曾就诊或使用抗生素、退热药物等。
既往史：无重大疾病。过敏史不详。
个人史：患儿正常生长发育，喜食多样性的食物，无特殊饮食要求。家庭成员无类似症状。
家族史：无特殊。
体格检查：神志清醒，表情痛苦，声音嘶哑。体温37.8℃，呼吸频率25次/分，心率110次/分。一般情况可，颈软，气管有轻度叩痛。肺部听诊有散在细湿啰音，双肺呼吸音粗糙，肺部X线片示双肺纹理模糊、散在斑片影。
初步诊断：患儿疑似急性咳嗽性支气管炎，建议住院治疗。
治疗方案：口腔护理，鼻腔清洁；给予抗炎、黏液溶解、抗过敏及止咳药物治疗，饮食以流质为主，多饮水。
随访计划：每日监测患儿体温、呼吸、心率等生命体征，定期复查肺部X线片，观察病情变化，并根据病情调整治疗方案。出院后继续随访观察，指导患儿家人合理护理，加强营养，促进康复。
口腔病历书写模板范文：
患者姓名：张三 年龄：36岁 性别：男。
主诉：右侧下颌牙疼痛1周。
现病史：患者1周前开始出现右侧下颌牙疼痛，疼痛程度逐渐加剧，伴有牙龈肿胀。患者口腔卫生习惯较差，牙缝处可见食物残渣。
既往史：无口腔疾病史，无药物过敏。
个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。
家族史：无特殊疾病家族史。
口腔检查：右侧下颌第二磨牙出现明显龋洞，周围牙龈红肿，有明显压痛。
诊断：右侧下颌第二磨牙龋齿合并牙周炎。
治疗方案：拔除右侧下颌第二磨牙，并进行相应口腔卫生指导。
医嘱：建议患者改善口腔卫生习惯，定期到口腔科进行口腔检查和清洁。注意饮食健康，避免摄入过多甜食和粘性食物。