儿科完整病历书写范文。
姓名：XXX 性别：男 年龄：3岁 就诊日期：XXXX年X月X日。
主诉：患儿在家无明显诱因下出现发热、咳嗽、流涕、鼻塞3天，伴恶心、呕吐，食欲减退。
现病史：患儿3天前出现发热（最高温度38.5℃）、咳嗽、流涕、鼻塞，伴有食欲减退。咳嗽呈现频繁、剧烈、干咳，有时会咳出少量白色粘液，夜间咳嗽加重，导致患儿睡眠不佳。前两天患儿有恶心、呕吐症状，每日呕吐2-3次，呕吐物为食物及饮水。患儿未曾就诊或使用抗生素、退热药物等。
既往史：无重大疾病。过敏史不详。
个人史：患儿正常生长发育，喜食多样性的食物，无特殊饮食要求。家庭成员无类似症状。
家族史：无特殊。
体格检查：神志清醒，表情痛苦，声音嘶哑。体温37.8℃，呼吸频率25次/分，心率110次/分。一般情况可，颈软，气管有轻度叩痛。肺部听诊有散在细湿啰音，双肺呼吸音粗糙，肺部X线片示双肺纹理模糊、散在斑片影。
初步诊断：患儿疑似急性咳嗽性支气管炎，建议住院治疗。
治疗方案：口腔护理，鼻腔清洁；给予抗炎、黏液溶解、抗过敏及止咳药物治疗，饮食以流质为主，多饮水。
随访计划：每日监测患儿体温、呼吸、心率等生命体征，定期复查肺部X线片，观察病情变化，并根据病情调整治疗方案。出院后继续随访观察，指导患儿家人合理护理，加强营养，促进康复。
病历书写基本规范范文。
患者姓名：王先生 性别：男 年龄：45岁 婚姻状况：已婚。
就诊时间：6月10日 就诊科室：内科 主治医师：李医生。
主诉：患者因发热、咳嗽伴有咳痰、喉咙痛等症状3天，现加重，伴有胸闷、气促，无明显诱因。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病、哮喘等病史，无输血史、手术史。
个人史：患者烟龄30余年，平均每天吸烟1包，饮酒量较少，平均每周饮酒2次。
家族史：患者父亲患有冠心病，母亲患有高血压。
体格检查：体温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。皮肤及黏膜无黄染，颈软，无抵抗感、压痛、淋巴结无明显肿大。心肺听诊：心率100次/分，有双肺干性啰音，呼吸音粗糙。腹部无明显压痛，肝、脾、肾无肿大。
初步诊断：上呼吸道感染并加重，肺部干性啰音，需进一步排除肺炎、支气管炎等疾病，对高血压需加强管理。
治疗方案：口服抗生素及解热镇痛药，观察并监测患者病情变化。
随访计划：随访一周，观察患者病情变化，及时调整治疗方案。建议患者戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。
病历书写范文：
姓名：王小明 性别：男 年龄：35岁 就诊日期：8月10日
主诉：患者在一周前出现咳嗽、发热、乏力等症状，现症状未缓解。
现病史：患者一周前出现上述症状，自行服用感冒药物，但未见显效。就诊当日，患者仍有持续性咳嗽、发热（38.5℃）、乏力等症状，无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。
既往史：患者无肺结核、支气管哮喘等呼吸系统疾病史，有过饮酒史。
家族史：患者无明显遗传疾病史。
个人史：患者无明显动物接触史，无旅居史。
体格检查：神志清醒，体温38.5℃，心率85次/min，呼吸频率18次/min，血压130/80mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿性啰音。心肺腹部无明显压痛，肝、脾未触及明显肿大。
初步诊断：咳嗽、发热、乏力（待进一步确诊）
辅助检查：血常规检查：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例12.5%，C反应蛋白阳性。
诊断意见：根据临床表现及初步检查，患者可能罹患肺炎，需进一步检查确诊。
治疗方案：患者将进一步进行肺部CT检查和痰液培养，以明确病因及病变部位，积极对症治疗，加强营养支持，必要时给予氧疗和支持治疗。
随访计划：患者将继续在本院接受治疗，定期复查病情、辅助检查结果，及时调整治疗方案，并做好家庭护理，维持良好的心态和饮食习惯。
备注：患者为本市居民，出现症状后未及时就医，应重视健康管理，合理饮食、适度运动，及时就医，确保身体健康。