病历
姓名:张三 性别:男 年龄:35岁
主诉:咳嗽、发热、头痛、流鼻涕2天。
现病史:患者于2天前起病,突然出现咳嗽、发热、头痛、流鼻涕,并伴有身体疲倦、食欲减退等症状。体温最高达到38.5℃,咳嗽干咳,无痰,嗓子痛。病情逐渐加重,于今日来就诊。
既往史:患者既往健康,无其他疾病史,无药物过敏史。
家族史:无遗传疾病史。
个人史:患者平时饮食规律,不吸烟,不饮酒。
检查:体温:37.5℃;血压:110/70mmHg;心率:80次/分;呼吸频率:18次/分。
辅助检查:无
初步诊断:感冒
治疗方案:对症治疗,口服解热镇痛药物,保持室内通风,多饮水,适当休息。
随访计划:随访3天,观察症状缓解情况。如症状加重、出现呼吸困难等情况,及时就医。
急诊病历
患者姓名:XXX 性别:女 年龄:35岁
就诊时间:20XX年X月X日X时X分
主诉:右腹部疼痛2天,伴有恶心、呕吐。
现病史:患者2天前腹部开始隐痛,逐渐加重,同时出现恶心、呕吐,食欲减退。患者没有吃过生冷食物,也没有过敏病史,没有近期外伤。
既往史:患者无特殊疾病史,无手术史,无药物过敏史。
家族史:患者无家族遗传疾病史。
检查:体格检查:患者神志清楚,精神好,体温37.5℃,心率80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。腹部呈压痛,肝肋下未触及,脾肋下未触及,肠鸣音减弱。
辅助检查:血常规:白细胞计数10.5×109/L,中性粒细胞比例78%;血生化:ALT 38U/L,AST 35U/L,总胆红素15μmol/L,直接胆红素4μmol/L,血清淀粉酶368U/L;尿常规:尿蛋白-,尿糖-,尿酮体-,尿潜血-;B超:右侧肝、胆囊未见明显异常,右肾下极显示一枚约2.6×1.5 cm的低回声结节,输尿管未见扩张,膀胱壁光整。
诊断:急性胆囊炎,右肾结石。
处理与治疗:给予抗炎、止痛等对症治疗,并建议入院待查。
责任医生:XXX
审核医师:XXX
手外科病历书写范文
病历编号:XXXXX
患者姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
职业:建筑工人
民族:汉族
入院日期:XXXX年X月X日
主诉:
患者自述右手背疼痛、肿胀、活动受限2个月余。
现病史:
患者两个月前出现右手背疼痛、肿胀、活动受限,无明显诱因,未及时就医。疼痛逐渐加重,伴有手指发麻,近期开始影响正常生活和工作。患者未曾发现类似症状,无家族遗传病史。
既往史:
患者过去健康状况良好,无慢性疾病史,未动过手术,无过敏史。
个人史:
患者平时从事建筑工作,工作强度较大,习惯性用右手进行重体力活动。
体格检查:
一般情况良好,神志清楚,面色红润,体形匀称,营养状况良好。右上肢被动活动受限,主动活动无力,触诊有明显压痛和局部肿胀。手背无红肿、皮温正常,无局部淋巴结肿大。
初步诊断:
右手背部软组织损伤。
辅助检查:
X光片检查示右手背部软组织肿胀,未见明显骨折、脱位等异常。
治疗方案:
给予抗炎、止痛治疗,建议休息、减轻工作强度,避免使用右手重体力活动;如症状加重或无明显好转,考虑手外科手术治疗。
随访计划:
患者建议每周复诊1次,观察病情变化,调整治疗方案。如有需要,可考虑进一步手术治疗。
医师签名:XXXXX