病历模版。
病历编号： _________ 报告日期：__________
姓名：____________ 年龄：___________ 性别：___________
入院日期：______________ 主诉：_____________________________________
现病史：_______________________________________________________________________________
家族史：_______________________________________________________________________________
个人史：_______________________________________________________________________________
体格检查：_______________________________________________________________________________
辅助检查：_______________________________________________________________________________
初步诊断：_______________________________________________________________________________
治疗方案：_______________________________________________________________________________
病情观察及处理：_______________________________________________________________________________
注意事项：_______________________________________________________________________________
总结：_______________________________________________________________________________
住院病历范文。
病历编号：20190101 报告日期：1月1日。
姓名：王小明 年龄：50岁 性别：男。
入院日期：12月30日 主诉：发热、咳嗽、咳痰、 头痛。
现病史：患者于3天前出现发热、咳嗽、咳痰、头痛症状，发热体温最高达到39℃，咳嗽咳痰较为频繁，头痛程度较重，伴有头晕、乏力等不适。患者于第2天开始口服感冒药物，但症状未减轻。昨晚出现胸闷、气促、活动后加重的现象，因此前来就诊。
家族史：父亲患有高血压。
个人史：戒烟10年，饮酒量偶尔。
体格检查：体温38.5℃，血压135/85mmHg，心率90次/分，呼吸频率20次/分。头部、颈部、胸部、腹部、四肢等未见异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数13.8×10^9/L，中性粒细胞比例87.0%胸部CT：右肺下叶见多发斑片状影像。
初步诊断：右肺下叶感染。
治疗方案：给予抗生素、解热镇痛药等支持治疗。
病情观察及处理：患者入院后开始给予充分治疗，症状有所缓解。但仍需继续密切观察，调整治疗方案，直至症状完全消失为止。
注意事项：患者需遵守医嘱，避免劳累、进食易消化、清淡饮食、加强营养等。
总结：病情较为复杂，但通过多项检查及治疗，已有所好转。需要进一步观察治疗。