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脑梗塞病历模板(急性脑梗塞住院病历范文)

时间:2024-10-12 06:35 下载全文

病历编号:******

姓名:李先生 性别:男 年龄:62岁 就诊时间:20XX年XX月XX日

主诉:患者在一周前出现左侧肢体无力、说话不清以及左侧面部抽搐症状,持续至今,加重。

既往史:高血压病史20年,未规律服药;冠心病史10年,无手术治疗。

体格检查:神志清醒,语言不清,左上肢肌力1级,左下肢肌力3级,左侧面部抽搐,左侧肢体肌张力增高,左侧病理反射阳性。生命体征:血压170/100mmHg,心率82次/分。

辅助检查:头颅CT示右侧大脑中动脉分支区梗死表现,脑血管彩超提示左侧中度颈动脉狭窄,心电图示窦性心律。

诊断:急性脑梗塞、高血压病、冠心病。

处理和治疗:立即予以抗血小板、降压、利尿等对症治疗,卧床休息。根据病情及患者意愿,于第2天行右颈动脉内膜剥脱术,术后予以抗血小板等治疗,加强护理,积极防治并发症。患者行康复训练,症状好转后转至普通病房继续治疗。

随访:患者症状好转,左侧肢体肌力明显改善,左侧面部抽搐消失,无其他不适,向患者及家属讲解脑卒中的预防和注意事项,并建议规律复诊并定期监测血压。随访2周后出院。

脑梗塞病历模板.doc

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