病历记录
姓名：张三 性别：男 年龄：65岁 住院号：XXXXXX
主诉：突然出现右侧肢体无力、口眼歪斜、不能言语，持续时间不详。
病史：
患者既往有高血压、冠心病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病病史，长期口服降压、降脂、降糖药物治疗。近期无药物更改，无其他特殊情况。
体格检查：
神志清，语言不清，意识清醒。右侧肢体活动受限，肌力Ⅱ级，右上肢反射减弱，右侧病理征阳性。生命体征：血压180/110mmHg，心率80次/分钟，呼吸平稳。
辅助检查：
血常规、肝肾功能、心电图及颅脑CT示：血常规：白细胞计数15.2×10^9/L、中性粒细胞比例85.2%；肝功能和肾功能正常范围；心电图：窦性心律，Sinus-QRS间期0.18s，QT/QTc=436/428ms；颅脑CT示：右侧半卵圆中动脉支及右侧基底节区陈旧性梗塞，有脑萎缩表现。
诊断：
急性脑梗塞，糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病。
处理：
1. 脑梗塞针对性治疗：静脉溶栓治疗、抗血小板治疗、输注脑保护剂等。
2. 对糖尿病、高血压及冠心病继续给予规范化治疗，控制血压、血糖及血脂水平。
3. 床旁肢体功能评估，积极进行康复治疗。
4. 给予营养支持等常规对症治疗。
预后：
脑梗塞后遗症与梗塞部位、面积，患者年龄及基础疾病等因素有关，预后不确定。需进一步随访观察治疗效果。