儿科门诊病历书写范文。
患儿姓名：李小明 年龄：6岁 性别：男。
主诉：发热、咳嗽、流涕2天。
现病史：患儿于2天前开始出现发热、咳嗽、流涕的症状，发热程度约在39℃左右，伴有咳痰、流涕等症状。家长给予了退热药及常规儿童感冒药物治疗，但症状未见明显好转。
既往史：患儿无过敏史，无慢性疾病史。
体格检查：体温38.5℃，呼吸频率22次/分钟，血压110/70mmHg。面色不佳，有流涕、咳嗽的症状，咳嗽时有少量痰液。心肺听诊无异常，肺部叩诊音清，无明显湿性或干性啰音，腹部无压痛、包块及肝、脾肿大。神经系统无异常。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗方案：建议继续给予退热药物治疗，增加水分摄入。口服抗生素治疗，如病情无好转应及时就诊。
随访计划：患儿需在家休息，注意保暖和饮食，室内保持空气流通。如体温持续高热或咳嗽加重，需及时就诊复查。随访时间：3天后。
患者基本信息：
姓名：李明 性别：男 年龄：58岁 职业：退休
主诉：心悸、胸闷、气短1月余。
现病史：
患者1月前出现心悸、胸闷、气短，在当地医院诊断为急性心肌梗死，入院治疗，经急救治疗及冠状动脉介入治疗后症状缓解，伴有左心室功能不全，出院时给予肾上腺素、洛贝林等药物治疗并继续口服。现在来我院门诊随访治疗。
既往史：
患者有高血压、冠心病、糖尿病、早期脑梗塞等病史，长期口服阿司匹林、贝塔受体阻滞剂等药物治疗。无过敏史。
个人史：
患者平素不吸烟，饮酒偶尔，BMI为26.5。
体格检查：
神志清楚，精神状态一般；血压150/90mmHg，心率80次/分，呼吸19次/分；口唇、口腔、舌、牙齿、咽喉等未见明显异常；颈软、无压痛；肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音弱，未闻及杂音；腹部平坦，无明显压痛；四肢无水肿，周围血管无明显病变。
诊断：
1. 高血压
2. 冠心病
3. 左心室功能不全
4. 糖尿病
治疗：
1. 继续口服阿司匹林、贝塔受体阻滞剂等药物，保持血压在140/90mmHg以下。
2. 严格控制血糖，按时口服降糖药物并合理饮食。
3. 肾上腺素、洛贝林等药物治疗持续使用，监测心功能和副作用。
4. 鼓励适量运动，如散步、慢跑等，注意休息，避免大量饮酒、过度劳累等行为。
随访：
患者定期到医院门诊复查、随访。每次复查包括血压、心率、心电图、心肌酶谱以及肾功能、肝功能等检查。如出现不良反应或症状加重，及时就诊并调整治疗方案。定期拍摄胸部X线片、超声心动图等检查，评估病情，及时调整治疗方案，控制病情。
冠心病门诊病历。
患者信息：
姓名：张三 性别：男 年龄：60岁。
主诉：
患者自述近期出现心慌、胸痛等不适症状，尤其是在运动、情绪激动等情况下更为严重，希望就诊并寻求诊治意见。
现病史：
患者过去健康无明显不适，但在近期出现了心慌、胸痛等症状，持续数周。患者平时重视锻炼，但阶段性出现疏忽，饮食上稍有不注意，吸烟史近40年，近期每天吸烟量约为20支。
既往史：
患者有高血压、糖尿病等疾病史，定期服用药物控制，但并未完成规范治疗。无手术史、外伤史等。
家族史：
患者父亲患有冠心病并较早逝世，母亲健康。
体格检查：
神志清醒，生命体征平稳。心率80次/分，心律齐，心音弱，无杂音。血压150/95mmHg。肝、脾未触及，腹软，无压痛。四肢无浮肿，足背动脉搏动均匀。
诊断：
冠心病。
治疗建议：
1.立即戒烟，改善生活方式，避免情绪激动和过度运动。
2.建议进一步辅助检查，如心电图、血脂等，进行综合评估，并根据评估结果制定个体化治疗方案。
3.积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，配合药物治疗，注意饮食及体育锻炼等日常保健。
4.定期进行随访，观察病情并调整治疗方案。如症状不能得到缓解，应及时就医。