患者姓名：张三 性别：男 年龄：60岁 床号：101
主治医师：李医生 护理日期：7月10日
护理诊断：1.肺部感染；2.高血压病；3.冠心病。
查房情况：
今早查房，患者神色疲惫，面色稍有苍白，血压为160/90mmHg，心率为85次/分。患者表现出轻微的气促，呼吸音较粗糙，肺部听诊呈现湿性啰音。患者腹部无明显异常，四肢无肿胀，心尖区无明显隆起。患者精神状态较好，食欲正常，大便尚未排出。
护理措施：
1.按时给予抗生素、退热药等药物治疗。
2.定时监测患者血压、心率、呼吸情况，并适时通报医生调整治疗方案。
3.加强呼吸道护理，每日清洁口鼻，定时进行吸痰和气管造口护理。
4.注意患者心理状态，给予鼓励和安慰，减轻患者的痛苦和焦虑。
5.加强营养支持，按照医嘱给予高热量、低盐、低脂肪的饮食，保证患者充足的营养摄入。
讨论：
经查看，患者肺部湿性啰音较为明显，应加强呼吸道护理和药物治疗，以缓解患者的气促症状。同时，高血压和冠心病是患者的基础疾病，应综合调整治疗方案，尽可能减轻对患者身体的负担。此次护理查房中，患者的心理状态较好，应继续给予关注和照顾，帮助患者尽快恢复健康。
名称：平行病历
姓名：张三 病历号：123456
性别：男 年龄：65岁
病史：患者于3月1日下午因右下肢持续胀痛、肿胀入院就诊，经检查发现右下肢深静脉血栓形成，于3月2日接受手术治疗，植入右下肢深静脉滤器。手术后患者出现术后感染，于3月5日开始使用抗生素治疗。复查发现滤器位置不佳，于3月8日再次手术重新植入滤器，并更换导管。目前患者情况稳定，正在进行康复治疗。
体格检查：
神经系统：双下肢感觉、运动正常。
心血管系统：心率正常，无杂音，心肺听诊无异常。
呼吸系统：呼吸平稳，肺部听诊无异常。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未及。
泌尿生殖系统：尿量正常，无异常发现。
皮肤和黏膜：皮肤正常，黏膜无异常。
治疗过程：
3月1日：患者入院，留院观察。
3月2日：手术治疗，植入右下肢深静脉滤器。
3月5日：开始使用抗生素治疗。
3月8日：再次手术，重新植入滤器，并更换导管。
3月15日：患者情况稳定，开始康复治疗。
医嘱：
1. 继续使用抗生素治疗，每日监测体温和白细胞计数。
2. 康复治疗包括物理治疗、营养支持、心理干预等。
3. 每日监测患者的生命体征和疼痛程度，了解患者的服药情况和饮食情况。
4. 转诊至心理科进一步治疗。
内科护理病历范文——护理评估。
患者姓名：张某 年龄： 60 岁 性别： 女 病床号： 201。
主诉：发热、咳嗽、乏力。
入院体格检查：体温 38.5℃，心率 98 次/分，呼吸 22 次/分，血压 140/90 毫米汞柱。肺部听诊：双肺闻及湿性啰音。心脏听诊：心音强弱适中，无明显杂音。下肢水肿。
护理评估：
1.生命体征监测：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、心率等生命体征，每 4 小时测量一次。及时记录生命体征的变化，反映患者病情的变化，及时应对。
2.呼吸道治疗：给予吸氧治疗，保持室温 20-25℃，适度通风换气。协助患者咳痰，定期进行物理治疗，促进痰液排出。口腔护理，清除分泌物。
3.营养支持：根据患者的病情及营养状况，制定合理的饮食计划。鼓励患者多喝水，增加水分摄入量。限制盐分、脂肪等高热量食物的摄入。
4.皮肤护理：定期翻身，保持皮肤清洁、干燥。避免压疮的发生，及时观察患者的皮肤情况，发现问题及时处理。
5.情绪安抚：关注患者的情绪变化，倾听患者的心声，给予患者心理支持。鼓励患者积极参与康复活动，提高患者的信心。
内科护理病历书写范文：
时间 生命体征 饮食 小便 大便 是否排痰 是否异常口腔分泌物 护理点评。
8:00 体温： 39.0℃ 脉搏： 102 次/分 呼吸： 24 次/分 血压： 130/80 毫米汞柱 早餐：摄入量 80% 100ml 软便，1 次 排痰 无 对患者进行生命体征监测，给予吸氧治疗，定期帮助患者咳痰。清洁患者口腔，避免口腔分泌物积聚。
12:00 体温： 37.6℃ 脉搏： 99次/分 呼吸： 20次/分 血压： 140/90 毫米汞柱 午餐：摄入量 100% 150 ml 软便，1 次 无 无 给予患者足够的水分摄入，避免脱水情况发生。
16:00 体温： 38.5℃ 脉搏： 100次/分 呼吸： 22次/分 血压： 135/85 毫米汞柱 下午茶：摄入量 50% 50ml 正常 正常 无 对患者进行情绪疏导和心理支持，在疲劳时帮助患者休息。
20:00 体温： 37.8℃ 脉搏： 98次/分 呼吸...