中医内科住院病历范文：糖尿病病历主诉书。
患者，男，68岁。主诉：多饮、多尿、体重减轻2公斤左右，持续约1个月。无午后困倦、视力模糊、皮肤瘙痒、手足麻木等糖尿病并发症症状。曾自测空腹血糖高于7.0mmol/L，随即就诊于当地医院，诊断为2型糖尿病，口服药物治疗效果不佳，于2日前转诊至我院治疗。
既往史：高血压病史10年，血压不稳定，常规口服降压药治疗。无糖尿病家族史。
个人史：睡眠、饮食、排便正常。平时饮食习惯偏咸、热性，喜欢食用腌制、烤制等高热量、高脂肪、高盐的食物，常饮浓茶。
体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg。左右眼未矫正视力均为1.0。心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、肿块及腹水征象。下肢无水肿，踝部胫前动脉搏动弱。查体体重77kg，身高172cm，BMI 26.02kg/m2。糖尿病并发症筛查：神经系统、肾脏和眼底检查均未发现明显异常。
辅助检查：血糖：空腹8.1mmol/L，餐后2小时13.6mmol/L。糖化血红蛋白8.5%肝功能、肾功能、电解质、血脂、尿常规、24小时尿微量白蛋白定量、胸部X线无明显异常。
诊断：糖尿病；高血压病。
治疗：以中医为主，加强饮食、生活方式干预；口服降糖药（格列喹酮）、降压药（贝那普利）治疗；按医嘱监测血糖、血压、血脂、肝肾功能等；定期随访，加强糖尿病并发症筛查。
备注：1、患者饮食宜清淡、少盐、少油，多摄入粗杂粮、蔬菜、水果等碱性食物；2、避免大量饮茶，饮用适量的绿茶、花草茶等；3、定期测量血糖、血压、进行健康教育，鼓励患者积极控制病情，避免并发症。
中医内科住院病历范文100份：提高病历书写的准确性和规范性，确保医疗质量。
病历书写是医生诊治患者的重要工作之一，病历质量直接关系到医疗质量和医生责任。为了提高中医内科住院病历的准确性和规范性，以下是笔者搜集整理的100份中医病历书写范文，以供参考。
一、基本信息。
姓名：XXX 性别：男 年龄：XX岁 住院号：XXX。
入院日期：20XX年XX月XX日 诊断日期：20XX年XX月XX日 出院日期：20XX年XX月XX日。
二、主诉。
患者主诉XX天前出现XX症状，如XX、XX等。
三、现病史。
患者XX天前出现XX症状，随后逐渐加重，XX天前到医院就诊，曾服用XX药物治疗，但效果不佳。目前XX症状明显，如XX、XX等，伴有XX疼痛、XX发热等。
四、既往史。
患者曾患有XX疾病，治疗后痊愈。无过敏史、手术史等。
五、个人史。
患者平时饮食有规律，无吸烟、饮酒等不良习惯。
六、家族史。
患者家族无遗传性疾病史。
七、体格检查。
患者一般状况：意识清晰，自主呼吸，无明显发育受阻等。
神经系统：未见明显异常。
呼吸系统：未见明显异常。
循环系统：未见明显异常。
消化系统：未见明显异常。
泌尿系统：未见明显异常。
八、辅助检查。
血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等均正常。
尿常规：无明显异常。
B超：未见明显异常。
九、诊断。
中医诊断：XX证、XX证等。
西医诊断：XX合并XX等。
十、治疗方案。 点击查看原文
中医内科病历范例1。
患者基本信息：
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：腹痛、腹泻。
现病史：
患者于一周前出现腹痛、腹泻，每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，未见血、脓等异常情况，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。曾自行服用感冒药及消炎药，症状并未改善。
既往史：
患者体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：
患者平时饮食正常，生活规律，无饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：
腹部无明显压痛，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。
中医四诊：
问诊：每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状。
观察：患者神色正常、口唇干燥，苔黄腻，脉细数。
闻声：腹部肠鸣音亢进。
切诊：腹部无明显压痛，肝脾未扪及。
诊断：
中医证候：脾胃虚弱证。
西医诊断：腹泻。
治疗方案：
中药治疗，方剂为补中益气汤加减，加茯苓、白术、黄芪、党参、炙甘草等药物，一日3剂，连服7日。
饮食调理，忌辛辣、油腻食物，适量进食易消化、营养丰富的食品。
随访计划：
预计2天后随访，观察症状改善情况，调整治疗方案。