内科完整病历范文。
患者信息：
姓名：张三 年龄：60岁 性别：男。
主诉：乏力、头痛、发热一周。
既往史：
1.高血压病史：20年。
2.冠心病史：3年。
3.糖尿病病史：5年。
4.消化道溃疡病史：2年。
现病史：
患者于一周前出现乏力、头痛、发热，发病时体温达到38℃，伴有畏寒、咳嗽等症状。无明显的咳痰和胸闷，也没有呼吸急促。患者当时感觉症状不太严重，未及时就医。但近日感到乏力、头痛的症状逐渐加重，有时甚至会出现视物模糊、耳鸣等症状。患者随后前往就诊。
体格检查：
一般情况：患者清醒，体位自如。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
淋巴结：颈部无肿大。
头颅：头皮无压痛，颅内未见明显异常。
眼外科：眼结膜正常，未见明显眼底异常。
耳鼻喉科：喉无充血，鼻无分泌物，听力正常。
心肺：肺呼吸音清晰，无湿性啰音。心率84次/分，心律齐，心界不扩大，未听到明显的杂音。
腹部：平坦，无包块、压痛，肝、脾、肾未触及。
四肢：双下肢未见水肿，肌力正常。
实验室检查：
1.血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞比例75%
2.血生化：红细胞3.5×1012/L，血红蛋白98g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯2.8mmol/L，血糖7.6mmol/L，肌酐132μmol/L。
3.尿常规：蛋白3+，白细胞计数>100个/μL，红细胞计数>50个/μL。
影像学检查：
1.头颅CT：未见明显异常。
2.胸部X线片：肺纹理清晰，无肺实变影。
诊断：
1.上呼吸道感染。
2.慢性肾功能不全伴蛋白尿。
3.糖尿病。
治疗：
1.口服抗生素，对感染进行治疗。
2.恰当控制血糖水平，给予降糖治疗。
3.对肾功能不全进行治疗，注意控制病情发展。
随访：
继续密切跟踪患...
中医内科病历范例1。
患者基本信息：
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：腹痛、腹泻。
现病史：
患者于一周前出现腹痛、腹泻，每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，未见血、脓等异常情况，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。曾自行服用感冒药及消炎药，症状并未改善。
既往史：
患者体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：
患者平时饮食正常，生活规律，无饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：
腹部无明显压痛，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。
中医四诊：
问诊：每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状。
观察：患者神色正常、口唇干燥，苔黄腻，脉细数。
闻声：腹部肠鸣音亢进。
切诊：腹部无明显压痛，肝脾未扪及。
诊断：
中医证候：脾胃虚弱证。
西医诊断：腹泻。
治疗方案：
中药治疗，方剂为补中益气汤加减，加茯苓、白术、黄芪、党参、炙甘草等药物，一日3剂，连服7日。
饮食调理，忌辛辣、油腻食物，适量进食易消化、营养丰富的食品。
随访计划：
预计2天后随访，观察症状改善情况，调整治疗方案。