中医内科病历范例1。
患者基本信息：
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：腹痛、腹泻。
现病史：
患者于一周前出现腹痛、腹泻，每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，未见血、脓等异常情况，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。曾自行服用感冒药及消炎药，症状并未改善。
既往史：
患者体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：
患者平时饮食正常，生活规律，无饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：
腹部无明显压痛，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。
中医四诊：
问诊：每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状。
观察：患者神色正常、口唇干燥，苔黄腻，脉细数。
闻声：腹部肠鸣音亢进。
切诊：腹部无明显压痛，肝脾未扪及。
诊断：
中医证候：脾胃虚弱证。
西医诊断：腹泻。
治疗方案：
中药治疗，方剂为补中益气汤加减，加茯苓、白术、黄芪、党参、炙甘草等药物，一日3剂，连服7日。
饮食调理，忌辛辣、油腻食物，适量进食易消化、营养丰富的食品。
随访计划：
预计2天后随访，观察症状改善情况，调整治疗方案。
中医内科门诊病历范文模板，中医内科完整病历范本。
主诉：患者X，女，40岁，自述多年来经常出现头晕、乏力、心悸、失眠等不适症状，近期因情绪波动加剧，头晕加重，精神疲惫，求中医帮助。
病史：患者体质较虚弱，曾长期服用安眠药物，食欲不振，体重减轻，没有明显的过敏、遗传、外伤、手术等病史。
体格检查：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，舌苔薄白，脉细弱。
辨证分析：患者情志不畅，气血两虚，心神失守，导致心脉失养，故出现头晕、乏力、心悸、失眠等症状。舌脉证皆为气血不足所致。
治疗原则：补气养血，安神定志。
方药组成：归脾丸加减。
处方：黄芪15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，泽泻12g，枸杞子10g，麦冬10g，淮山药10g，天麻10g，菖蒲10g，龙眼肉10g，川芎10g，桂枝6g，当归6g，五味子6g，熟地黄10g，陈皮6g。
服用方法：每日3次，水煎服。
随访观察：患者连续服用中药7天后，精神状态好转，头晕等不适症状明显减轻。继续按方治疗，加强功能锻炼，进一步调整情绪，定期复查。
总结：中医内科治疗以辨证施治，因人而异，严格控制方剂的组成和用量，结合饮食、心理及生活方式调节，以达到治疗与预防的目的。
中医内科住院病历范文：糖尿病病历主诉书。
患者，男，68岁。主诉：多饮、多尿、体重减轻2公斤左右，持续约1个月。无午后困倦、视力模糊、皮肤瘙痒、手足麻木等糖尿病并发症症状。曾自测空腹血糖高于7.0mmol/L，随即就诊于当地医院，诊断为2型糖尿病，口服药物治疗效果不佳，于2日前转诊至我院治疗。
既往史：高血压病史10年，血压不稳定，常规口服降压药治疗。无糖尿病家族史。
个人史：睡眠、饮食、排便正常。平时饮食习惯偏咸、热性，喜欢食用腌制、烤制等高热量、高脂肪、高盐的食物，常饮浓茶。
体格检查：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg。左右眼未矫正视力均为1.0。心肺听诊未见异常，腹部软，无压痛、肿块及腹水征象。下肢无水肿，踝部胫前动脉搏动弱。查体体重77kg，身高172cm，BMI 26.02kg/m2。糖尿病并发症筛查：神经系统、肾脏和眼底检查均未发现明显异常。
辅助检查：血糖：空腹8.1mmol/L，餐后2小时13.6mmol/L。糖化血红蛋白8.5%肝功能、肾功能、电解质、血脂、尿常规、24小时尿微量白蛋白定量、胸部X线无明显异常。
诊断：糖尿病；高血压病。
治疗：以中医为主，加强饮食、生活方式干预；口服降糖药（格列喹酮）、降压药（贝那普利）治疗；按医嘱监测血糖、血压、血脂、肝肾功能等；定期随访，加强糖尿病并发症筛查。
备注：1、患者饮食宜清淡、少盐、少油，多摄入粗杂粮、蔬菜、水果等碱性食物；2、避免大量饮茶，饮用适量的绿茶、花草茶等；3、定期测量血糖、血压、进行健康教育，鼓励患者积极控制病情，避免并发症。