入院病历书写格式及模板范文。
病历编号：XXXXXX 性别：男 年龄：62岁 入院日期：20XX年X月X日。
主诉：
患者因“胸闷、气促、咳嗽1个月”于当地医院就诊，给予抗感染治疗后症状无明显改善，故转诊我院进一步治疗。
现病史：
患者于1个月前因上述症状就诊于当地医院，详细诊治过程不详，仅知给予抗感染治疗后症状无明显改善。近1周余来症状加重，胸闷气促明显，活动能力明显下降，无明显咳痰。
既往史及个人史：
患者过去有“高血压”病史，用药不详。无其他重要病史及手术史，无过敏史及家族史。
体格检查：
精神：清醒，神志正常。
体温：36.5℃ 脉搏：75次/分 呼吸：22次/分 血压：140/70mmHg。
神经系统：生理反射存在，脑神经功能正常。
心肺：心率齐、有力，心音正常，肺部呼吸音阻滞，可闻及轻微干性啰音。
腹部：腹壁柔软，无压痛、无肝脾肿大。
其他：肢体无水肿，皮肤未见明显异常。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数13.0×10^9/L，中性粒细胞比例81.4%
2.肝、肾功能、电解质、心肌酶：无明显异常。
3.心电图：窦性心律，ST-T改变不明显。
4.胸部CT：左肺下叶局部病变，结合病史考虑为肺炎。
初步诊断：
左肺下叶肺炎？ 高血压？
治疗方案：
1.抗感染治疗：头孢呋辛、利福平等。
2.卧床休息、饮食清淡、补充营养。
3.控制高血压，给予降压药物治疗（待详细检查结果后再确定治疗方案）。
4.进一步检查：胸部CT复查、腹部B超等。
入院病历是医生在患者入院前进行的体格检查和详细询问后所记录的医疗文书，也是医生在治疗过程中必不可少的参考资料。本文将以入院病历的书写范文和再入院病历的书写及格式范文为主题进行介绍。
一、入院病历书写范文。
姓名：张三 性别：男 年龄：36岁。
入院日期：6月30日。
主诉：全身无力、低热2周。
现病史：患者于2周前无明显诱因出现头晕、乏力、全身无力等症状，未及时就医。2天前患者出现畏寒、低热，体温37.5℃，伴有轻度咳嗽和咳痰，无明显胸闷、气促、胸痛等不适。患者自行口服退烧及抗感染药物，效果不佳，于今日来我院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史和外伤史。
个人史：患者平素饮食清淡，无特殊癖好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无明显遗传病史，无亲属患有结核、肺炎等传染病。
体格检查：患者神志清醒、精神可，谈话声音低沉。体温37.6℃，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，心率80次/分。头面部和颈部无肿物、压痛等异常体征，肺部双侧呼吸音稍粗，无明显罗音，心音正常、无杂音，腹部柔软、无压痛、反跳痛及包块，肝、脾未触及，四肢肌力正常，无水肿。
初步诊断：全身无力、低热待查。
二、再入院病历的书写及格式范文。
姓名：张三 性别：男 年龄：36岁。
入院日期：8月30日。
主诉：畏寒、发热3天。
现病史：患者于3天前出现畏寒、高热，体温达到39℃，伴有明显头痛、咳嗽、咳痰、全身乏力等症状。患者自行口服退烧药物处理，发热缓解，但症状未完全缓解，今日来我院复查。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病，无手术史和外伤史。
个人史：患者平素饮食清淡，无特殊癖好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无明显遗传病史，无亲属患有结核、肺炎等传染病。
体格检查：患者神志清醒、有意识。体温38.5℃，呼吸22次/分，血压120/80mmHg，心率88次/分。头面部...
入院病历范文：肺炎。
患者：XXX 性别：女 年龄：65岁。
主诉：发热、咳嗽、胸闷一周。
现病史：患者于一周前出现高热、咳嗽、胸闷症状，自行服用退烧药和感冒药治疗，症状仍未缓解。今日来我院就诊。
既往史：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病病史，长期口服降压药、降糖药、抗血小板药等药物治疗，无药物过敏史。
体格检查：体温38.5℃，呼吸频率22次/分钟，血压120/80mmHg，心率85次/分钟。肺部双侧闻及哮鸣音、湿啰音，氧饱和度94%
初步诊断：肺炎。
处理意见：①积极治疗肺炎，静脉滴注抗生素；②对症处理，口服解热镇痛药、止咳药等；③加强营养支持、补液等支持治疗。