病历书写范文：
姓名：王小明 性别：男 年龄：35岁 就诊日期：8月10日
主诉：患者在一周前出现咳嗽、发热、乏力等症状，现症状未缓解。
现病史：患者一周前出现上述症状，自行服用感冒药物，但未见显效。就诊当日，患者仍有持续性咳嗽、发热（38.5℃）、乏力等症状，无胸痛、胸闷、呼吸困难等不适。
既往史：患者无肺结核、支气管哮喘等呼吸系统疾病史，有过饮酒史。
家族史：患者无明显遗传疾病史。
个人史：患者无明显动物接触史，无旅居史。
体格检查：神志清醒，体温38.5℃，心率85次/min，呼吸频率18次/min，血压130/80mmHg。肺部听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及明显湿性啰音。心肺腹部无明显压痛，肝、脾未触及明显肿大。
初步诊断：咳嗽、发热、乏力（待进一步确诊）
辅助检查：血常规检查：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例12.5%，C反应蛋白阳性。
诊断意见：根据临床表现及初步检查，患者可能罹患肺炎，需进一步检查确诊。
治疗方案：患者将进一步进行肺部CT检查和痰液培养，以明确病因及病变部位，积极对症治疗，加强营养支持，必要时给予氧疗和支持治疗。
随访计划：患者将继续在本院接受治疗，定期复查病情、辅助检查结果，及时调整治疗方案，并做好家庭护理，维持良好的心态和饮食习惯。
备注：患者为本市居民，出现症状后未及时就医，应重视健康管理，合理饮食、适度运动，及时就医，确保身体健康。
【病历】
姓名：（患者姓名） 年龄：（患者年龄） 性别：（患者性别） 就诊日期：（就诊日期）
主诉：（患者自述症状）
现病史：
详细描述患者症状、病情变化过程及伴随症状，包括疾病发生时间、持续时间、诱因等相关信息。如有辅助检查数据，也应在此列出。
既往史：
包括个人病史、婚育史、家族病史、手术史、外伤史、过敏史等。
体格检查：
对患者进行全面体格检查，包括一般情况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等方面，详细记录各项指标。
辅助检查：
包括实验室检查、影像学检查等，对于常见检查项目应注明正常值范围，并记录患者检查结果。如有疑义，应进一步解释或安排相关检查。
诊断：
根据患者现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果等，确定诊断，并给出诊断依据，并分析诊断与鉴别诊断。
治疗：
根据诊断结果制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，同时应记录治疗效果及不良反应。如有需要，应注明药品名称、剂量、用法及不良反应等。
预后：
根据病情、治疗效果及患者自身条件等，对患者疾病预后进行评估，提示患者注意事项，预防复发等。
【结论】
对患者病情及诊断、治疗等进行总结，强调重点及需要注意的问题，为患者下一步的治疗提供指导建议。
【注意事项】
1.书写清晰、规范，使用术语准确、简洁。
2.按照上述模板内容进行书写，不要忽略重要信息。
3.对于涉及患者隐私的敏感信息，应特别注意保护患者隐私。
4.如有需要，可参考相关疾病治疗指南，制定治疗方案。
儿科住院病历。
患儿姓名：小明 性别：男 年龄：6岁 就诊日期： 20XX年XX月XX日。
主诉：患儿发热4天，最高达到39.2℃，伴有咳嗽、喉咙痛和流涕。
现病史：小明在4天前出现发热症状，最初体温为38.5℃左右，之后逐渐上升至39.2℃。同时伴有明显的咳嗽、喉咙痛和流涕。父母给予退烧药物和口服抗生素治疗，但症状仍然持续存在。今日因反复高热和咳嗽，前往我院儿科门诊就诊。体格检查：体温39.0℃，呼吸急促，心率100次/分，咳嗽明显，肺部听诊有散在湿啰音。
既往史：小明无过敏史和病史。
诊断：儿童肺炎。
治疗方案：住院治疗，给予抗生素治疗、退热药物和支持治疗。监测呼吸、心率和体温等生命体征，给予适当的饮食和营养支持。同时，配合呼吸康复治疗和心理疏导，加强家长宣教和家庭护理。
观察与措施：观察病情变化，监测生命体征，注意呼吸道感染的病原学检查和药敏试验结果，根据病情调整治疗方案。营养支持及饮食宣教。家长宣教和家庭护理指导。
随访：小明于住院期间，病情逐渐好转，体温下降至正常水平，呼吸道症状明显减轻，经过无症状观察3天，病情稳定，病家出院。出院指导：继续服用抗生素和退烧药物，注意休息和调整饮食，定期到当地医院复诊。