外科病历范文。
患者基本信息：
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁。
住院号：202012345 就诊日期：12月1日。
主要症状：
患者因右股部疼痛、肿胀伴有走路困难来就诊。疼痛程度为5/10，伴有局部压痛，肿胀范围约10cm * 10cm，皮色未见明显改变。
既往史：
患者有酒精依赖史，长期饮酒，戒酒后出现肝硬化。无其他明显疾病史。
体格检查：
体温：36.5℃ 脉搏：78次/分 呼吸：20次/分。
血压：140/85mmHg 体重：74kg 身高：175cm。
右股部肿胀，触诊有明显的压痛。
辅助检查：
经X线检查显示，患者右侧股骨颈部位骨折，局部出现移位，需手术治疗。
诊断：
右侧股骨颈部位骨折，局部出现移位。
治疗方案：
给予疼痛治疗和预防感染治疗，并安排手术治疗。手术方式为右侧股骨颈部位开放还原内固定术。
手术过程：
患者行全身麻醉后，采取侧卧位，左腿加压放置。从右侧髂前上棘至大腿外侧，切皮、切穿筋膜，显露髋关节。髋臼牵拉，插入髋臼牵引器。将股骨外展挂上动力滑车，做牵制，检查股骨颈位置，行还原，内固定，手术顺利完成，术中无大量出血等不良情况发生。
术后病情：
患者手术后恢复情况稳定，过程平稳，患者术后第二天能够下地行走，疼痛得到了缓解。医生对患者进行了术后注意事项的告知，并安排复查。
总结：
此次患者右侧股骨颈部位骨折，行开放还原内固定术治疗，术后恢复良好。患者需要注意手术后的康复，进行术后的定期复查和康复治疗。
病历。
姓名：张华 性别：男 年龄：56岁 就诊日期：3月1日。
主诉：腹痛、恶心、呕吐1周。
现病史：患者1周前出现腹痛，部位在上腹部，持续性疼痛，疼痛程度为4/10，同时伴有恶心和呕吐，每天2-3次，呕吐物为黄色泡沫状，无发热、腹泻等不适症状。
既往史：患者有高血压病、糖尿病病史20年，长期口服降压药、降糖药治疗。无手术史、药物过敏史。
家族史：无遗传病史，父亲患有高血压病。
体格检查：神志清醒，系统检查无明显异常，腹部触诊压痛明显，未扪及包块。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数14.5× 109/L，中性粒细胞比率86.2％，淋巴细胞比率10.8％。
2.肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）57 U/L;血清总胆红素（TBIL）12.8 μmol/L。
3.胰酶：血清淀粉酶（AMY）278.5 U/L；血清脂肪酶（LIP）212.8 U/L。
4.腹部彩超：肝、胆、胰、肾无明显异常。
初步诊断：急性胆囊炎？
处理计划：①卧床休息，禁食；②静脉补液，纠正电解质紊乱；③抗感染治疗，对症处理。
随访计划：2天后随访，观察症状改善程度。
内科完整病历范文。
患者信息：
姓名：张三 年龄：60岁 性别：男。
主诉：乏力、头痛、发热一周。
既往史：
1.高血压病史：20年。
2.冠心病史：3年。
3.糖尿病病史：5年。
4.消化道溃疡病史：2年。
现病史：
患者于一周前出现乏力、头痛、发热，发病时体温达到38℃，伴有畏寒、咳嗽等症状。无明显的咳痰和胸闷，也没有呼吸急促。患者当时感觉症状不太严重，未及时就医。但近日感到乏力、头痛的症状逐渐加重，有时甚至会出现视物模糊、耳鸣等症状。患者随后前往就诊。
体格检查：
一般情况：患者清醒，体位自如。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
淋巴结：颈部无肿大。
头颅：头皮无压痛，颅内未见明显异常。
眼外科：眼结膜正常，未见明显眼底异常。
耳鼻喉科：喉无充血，鼻无分泌物，听力正常。
心肺：肺呼吸音清晰，无湿性啰音。心率84次/分，心律齐，心界不扩大，未听到明显的杂音。
腹部：平坦，无包块、压痛，肝、脾、肾未触及。
四肢：双下肢未见水肿，肌力正常。
实验室检查：
1.血常规：白细胞计数11×10^9/L，中性粒细胞比例75%
2.血生化：红细胞3.5×1012/L，血红蛋白98g/L，白蛋白30g/L，甘油三酯2.8mmol/L，血糖7.6mmol/L，肌酐132μmol/L。
3.尿常规：蛋白3+，白细胞计数>100个/μL，红细胞计数>50个/μL。
影像学检查：
1.头颅CT：未见明显异常。
2.胸部X线片：肺纹理清晰，无肺实变影。
诊断：
1.上呼吸道感染。
2.慢性肾功能不全伴蛋白尿。
3.糖尿病。
治疗：
1.口服抗生素，对感染进行治疗。
2.恰当控制血糖水平，给予降糖治疗。
3.对肾功能不全进行治疗，注意控制病情发展。
随访：
继续密切跟踪患...