病历号：000001
姓名：张三
主诉：排尿困难
现病史：患者于3天前出现排尿困难症状，无尿频、尿急、尿痛等症状。起初排尿时需要用力，流量较小，随后逐渐出现排尿困难，需用力推压，才能排出小量尿液。同时伴有轻度腰痛和腹胀感。患者未曾使用任何药物治疗。
既往史：无特殊疾病史，过去有多次外感咳嗽病史，均自行缓解。
家族史：无特殊家族史。
个人史：患者平时饮食正常，注意卫生，戒烟戒酒。
体格检查：一般情况尚可，精神状态良好，腹软，无压痛，叩击痛，肝脾未及，膀胱区轻度叩击痛，余部未见异常。
实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖等相关检查未见异常。
初步诊断：排尿困难，待明确病因。
治疗方案：对患者进行膀胱灌洗，并行膀胱造影和超声检查，以明确病因，并做相应治疗。
随访计划：患者需按时复诊，配合相关检查及治疗，随访治疗效果，并注意个人卫生。